改良半閉合痔切除術(shù)治療混合痔的效果

胡智亮　黃曉東　李春偉　毛龍飛

摘要：目的? 探討改良半閉合痔切除術(shù)治療混合痔的效果。方法? 選取我院2016年1月～2019年1月收治的160例混合痔患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組80例。對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組采用改良半閉合痔切除術(shù)治療，比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后不同時間點疼痛積分、手術(shù)前后肛管收縮壓、肛管靜息壓及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 兩組臨床總有效率，手術(shù)時間，術(shù)后肛管收縮壓、肛管靜息壓，肛周感染、肛門墜脹、尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)中出血量、住院時間、傷口愈合時間優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后24 h、第3天及第7天疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;術(shù)后肛門狹窄及精細(xì)控便障礙發(fā)生率為0、2.50%，低于對照組的6.25%、11.25%（P<0.05）。結(jié)論? 改良半閉合痔切除術(shù)可減少患者手術(shù)中出血量、縮短住院時間及傷口愈合時間，降低患者疼痛和肛門狹窄及精細(xì)控便障礙發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：混合痔;外剝內(nèi)扎術(shù);改良半閉合痔切除術(shù)

中圖分類號：R657.1+8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.027

文章編號：1006-1959（2020）14-0095-03

Effect of Modified Semi-closed Hemorrhoidectomy on Mixed Hemorrhoids

HU Zhi-liang，HUANG Xiao-dong，LI Chun-wei，MAO Long-fei

（Department of Anorectal，Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Wuxi 214071，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To explore the effect of modified semi-closed hemorrhoidectomy on mixed hemorrhoids.Methods? A total of 160 patients with mixed hemorrhoids admitted in our hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the research object， and randomly divided into observation group and control group， 80 cases in each group. The control group was treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with modified semi-closed hemorrhoidectomy.The clinical efficacy， surgical indicators （operation time， hospitalization time， wound healing time and bleeding volume）， pain scores at different time points after operation， anal canal systolic pressure， anal canal resting pressure and complications before and after surgery were compared between the two groups.Results? The total clinical effectiveness， operation time， postoperative anal systolic pressure， anal canal resting pressure， perianal infection， anal swell， and urinary retention were not significantly different between the two groups （P>0.05）; observation The bleeding volume， hospitalization time， and wound healing time of the group were better than the control group（P<0.05）; the pain scores of the observation group at 24 h， 3 d， and 7 d were lower than the control group（P<0.05）; the incidence of postoperative anal stenosis and fine bowel control disorders was 0， 2.50%， lower than the control group of 6.25%， 11.25%（P<0.05）.Conclusion? Modified semi-closed hemorrhoidectomy can reduce the amount of bleeding during surgery， shorten the hospital stay and wound healing time， and reduce the incidence of pain and anal stenosis and fine stool control disorders.

Key words：Mixed hemorrhoids;External stripping and internal ligation;Modified semi-closed hemorrhoidectomy

混合痔（mixed hemorrhoids）是肛腸外科常見病、多發(fā)病，據(jù)報道[1]，我國城市居民肛腸病發(fā)病率為51.14%，其中以痔、肛瘺、肛裂、肛門濕疹、肛管脫垂這5種疾病最常見。混合痔發(fā)病時常伴有反復(fù)便血、痔核脫出等癥狀[2]。目前，對于混合痔的治療以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔，手術(shù)主要以混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)為主，然而由于術(shù)后切口容易暴露在潮濕及相對污染的環(huán)境中，容易刺激肛門內(nèi)括約肌，導(dǎo)致局部肌肉痙攣，并引發(fā)疼痛、便秘、出血、水腫、墜脹、尿潴留、創(chuàng)面不易愈合等一系列并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，且影響傷口愈合[3]。因此對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，尋找微創(chuàng)、價格低廉、術(shù)后恢復(fù)快捷的術(shù)式成為迫切需要解決的問題。我院根據(jù)肛管的生理病理特征，結(jié)合Ferguson閉合式痔切除術(shù)，對該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，提出了改良半閉合痔切除術(shù)治療混合痔，基于此，本研究主要探討改良半閉合痔切除術(shù)治療混合痔的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2019年1月無錫市中醫(yī)醫(yī)院收治的混合痔中內(nèi)痔為主的患者160例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南（2006版）》[4]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型癥狀體征;②以Ⅲ、Ⅳ期混合痔中內(nèi)痔為主的，痔核數(shù)≤3個;③經(jīng)門診系統(tǒng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓性內(nèi)痔炎性反應(yīng)嚴(yán)重者;②直腸腔內(nèi)占位性病變，性質(zhì)尚不明者;③合并炎癥性腸病;④合并高血壓及糖尿病控制不良者;⑤合并凝血機制障礙。按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組80例。兩組性別、年齡、痔分度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? 手術(shù)前1 d，兩組患者開始進(jìn)食軟食，術(shù)晨給予3支開塞露（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號：190920，規(guī)格：20 ml/支）灌腸。術(shù)中采用2%鹽酸利多卡因注射液20 ml（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批號：D32001021，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）+0.9%氯化鈉注射液20 ml（中國大冢制藥有限公司，批號：9K92B3，規(guī)格：10 ml∶0.09 g）+腎上腺素0.3 ml（上海禾豐制藥有限公司，批號：10190204，規(guī)格：1 ml∶1 mg）局部浸潤麻醉，或小劑量腰麻。

1.2.2手術(shù)方法? ①對照組行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)方法：麻醉滿意后，肛門內(nèi)常規(guī)消毒，愛麗絲鉗夾一個痔核并向下牽拉，將痔核牽出肛門，充分顯露出痔核上部腸粘膜，由肛周外緣皮膚向肛管內(nèi)開一長約2.5～3 cm的V字形切口，將痔組織與外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌分離，向上分離到痔核根部，7號絲線結(jié)扎痔核根部，切除多余痔核組織。余痔同法切除。如為多發(fā)混合痔，將兩外痔切口間皮橋下方用止血鉗分離，使之相通，并摘除曲張的靜脈叢;②觀察組行改良半閉合式痔切除術(shù)手術(shù)方法：手術(shù)前半部分和后半部分的處理同外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)。步驟中向上分離到痔核根部后，以7號絲線結(jié)扎痔核根部，改為以3-0可吸收線縫扎痔核頂端，切除多余痔核組織，3-0可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)緣至齒狀線上緣。

1.2.3術(shù)后處理? 術(shù)后軟食，抗感染治療3 d，術(shù)后第1天起每天清熱利濕中藥坐浴、消腫止痛中藥換藥治療2次/d。自擬坐浴中藥消腫方：鴨跖草30 g，馬齒莧30 g，升麻10 g，玄明粉15 g，五倍子15 g;自制消腫止痛中藥膏成分：爐甘石20 g，煅龍骨20 g，乳香20 g，冰片10 g，滑石15 g。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)? 比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后不同時間點疼痛積分、手術(shù)前后肛管收縮壓、肛管靜息壓及并發(fā)癥發(fā)生情況（肛管狹窄、肛周感染、肛門墜脹、尿潴留、精細(xì)控便障礙）。療效評價：依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)病證診斷與治療效果標(biāo)準(zhǔn)”中混合痔的療效評價治療效果[5]，①治愈：患者痔體消失，且無臨床癥狀;②有效：患者痔體減小，臨床癥狀有所改善;③無效：患者痔體無變化，臨床癥狀沒有改善甚至加重;總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。疼痛評分：采用視覺評分系統(tǒng)（VAS）對術(shù)后疼痛進(jìn)行評估，0～10分表示術(shù)后創(chuàng)口不同程度的疼痛，0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高表明疼痛度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較? 觀察組治愈49例、有效31例、無效0例，總有效率為100.00%;對照組治愈46例、有效34例、無效0例，總有效率為100.00%;兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.233，P=0.629）。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較? 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組出血量、住院時間及傷口愈合時間優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后不同時間點疼痛積分比較? 觀察組術(shù)后24 h、第3天及第7天疼痛評分低于對照組，見表3。

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后肛管直腸測壓比較? 兩組術(shù)前及術(shù)后肛管靜息壓及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組肛管靜息壓較術(shù)前降低（P<0.05），見表4。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 隨訪半年，觀察組術(shù)后肛門狹窄及精細(xì)控便障礙發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;兩組肛周感染、肛門墜脹、尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3討論

痔是臨床上肛腸外科的常見病，主要分為3種類型，分為內(nèi)痔、外痔與混合痔。目前痔的發(fā)病機制仍然存在爭論，普遍認(rèn)為有3種主流學(xué)說：靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說及肛墊下移學(xué)說[6]。對于痔的治療無外乎保守治療和手術(shù)治療，保守治療是將藥物（痔瘡膏、痔瘡栓）作用于患處，或內(nèi)服改善臨床癥狀的藥物，當(dāng)保守治療不能有效緩解患者癥狀或痔脫垂、出血造成貧血嚴(yán)重時，應(yīng)果斷采用手術(shù)治療，因此目前手術(shù)治療仍是治療混合痔的最有效手段[7]。

混合痔的外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔諸多手術(shù)方法中最常使用的一種，由Milligan-Morgan提出，其理論建立在靜脈曲張學(xué)說上，在痔根部肛緣皮膚做“V”形切口由外向內(nèi)至齒線處，逐漸剝離曲張的靜脈團(tuán)，血管鉗夾內(nèi)痔痔體，縫扎或結(jié)扎后切除痔核;其優(yōu)點是痔核切除徹底、費用低廉，但也存在很多缺點，如該術(shù)操作時黏膜組織并未處理導(dǎo)致術(shù)后易復(fù)發(fā)，另外由于該術(shù)式的損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并易引發(fā)肛門狹窄、創(chuàng)面疼痛、墜脹、肛門水腫、術(shù)后大出血等各種并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，建立在肛墊下移學(xué)說上的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）、選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)（TST）等技術(shù)均有較高的治愈率，具有安全、無痛、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能較好的保留齒線，保證肛門的正常功能等優(yōu)點，但有部分患者可能需要加做內(nèi)痔結(jié)扎、外痔切除術(shù)或外剝內(nèi)扎術(shù)，從住院費用方面看，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的費用低于這些新技術(shù)，僅有部分患者能夠接受。因此，對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，研制微創(chuàng)、價格低廉、術(shù)后恢復(fù)快捷的術(shù)式存在較大的臨床價值。本著中醫(yī)在傳承基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新的理念，根據(jù)肛管的生理病理特征，對該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，提出了改良半閉合痔切除術(shù)治療混合痔。通過利用可吸收縫線連續(xù)縫合切除痔核后的直腸粘膜，可最大限度恢復(fù)肛管（墊）解剖生理功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量、住院時間及傷口愈合時間優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后24 h、第3天及第7天疼痛評分低于對照組（P<0.05）;術(shù)后兩組肛管靜息壓較術(shù)前降低（P<0.05）;觀察組術(shù)后肛門狹窄及精細(xì)控便障礙發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，改良半閉合痔切除術(shù)可最大限度恢復(fù)肛管（墊）解剖生理功能，并具有減少術(shù)并發(fā)癥、快速康復(fù)、降低手術(shù)費用等優(yōu)勢。另外，改良后的手術(shù)操作更加簡便，僅需要使用局部浸潤麻醉或小劑量麻醉腰麻，對手術(shù)操作者要求較低。

綜上所述，改良半閉合痔切除術(shù)可減少患者手術(shù)中出血量、縮短住院時間及傷口愈合時間，降低患者疼痛和肛門狹窄及精細(xì)控便障礙發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]仇菲，鄭德，瞿胤，等.“促愈熏洗方”對混合痔和低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（36）：137-140，144.

[2]張志剛，鄒勇，王雨來，等.中藥熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后肛周疼痛30例臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2018，29（12）：2958-2960.

[3]吳本升，楊建華，王曉鵬，等.紫黃生肌膏聯(lián)合中藥熏洗促進(jìn)混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（1）：419-422.

[4]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直，等.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[5]Wu J，Yu K，Lv C，et al.Segmental resection combined with anoplasty for the treatment of circumferential mixed hemorrhoids[J].Braz J Med Biol Res，2019，52（5）：e8102.

[6]李曉華，吳曉琴.兩種術(shù)式治療環(huán)形混合痔的療效評價[J].中國醫(yī)刊，2010，45（6）：62-64.

[7]謝聞文，李德亮.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)加外痔切除術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（12）：192-194，231.

收稿日期：2020-05-25;修回日期：2020-06-07

編輯/杜帆