術中體位變化和氣腹對機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除患者眼壓的影響

張曉偉　陳明　田謀利　郭旋

摘要：目的? 探討術中體位變化和氣腹對機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術患者眼壓的影響。方法? 回顧性分析2019年1～12月海軍軍醫大學附屬長征醫院行機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除的56例膀胱癌患者的臨床資料，根據尿流改道方式的不同分為為造瘺組34例，ECUD組20例，ICUD組2例，比較三組一般資料、不同時間點眼壓及不良反應情況。結果? 56例患者均順利完成手術，三組體重、BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組年齡、麻醉時間和手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與T1時眼壓比較，三組T2時點眼壓均下降，下降值分別為5.07 mmHg、5.17 mmHg、4.43 mmHg，差異有統計學意義（P<0.05），T3時點眼壓升高，升高值分別為8.15 mmHg、6.71 mmHg、7.32 mmHg，差異有統計學意義（P<0.05），T4時點眼壓進一步升高，升高值分別為10.86 mmHg、10.20 mmHg、10.60 mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）;造瘺組和ECUD組T5時點眼壓分別降至18.86 mmHg和18.39 mmHg，與T1時點比較，差異無統計學意義（P>0.05）;ECUD組T6時點眼壓較T1時點再次升高，差異有統計學意義（P<0.05）。三組T7時點眼壓均高于T1時點，但差異無統計學意義（P>0.05）。有25例術中出現球結膜水腫，其中造瘺組12例，ECUD組11例，ICUD組2例;術后1周隨訪，球結膜水腫均已消退。結論? RARC不同尿流改道方式術中患者眼壓隨手術時間延長逐漸增加，術中通過藥物干預可以緩解眼壓升高，但無法消除氣腹和體位改變對眼壓的影響。

關鍵詞：膀胱癌;眼壓;機器人;腹腔鏡根治性膀胱切除術;體位;氣腹

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.034

文章編號：1006-1959（2020）14-0113-04

Effects of Intraoperative Posture Changes and Pneumoperitoneum on Intraocular Pressure

in Patients with Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy

ZHANG Xiao-wei1，CHEN Ming2，TIAN Mou-li3，GUO Xuan1

（1.Department of Anesthesiology，Shanghai Yangpu District Central Hospital，Tongji University，Shanghai 200000，China）

（2.Department of Urology，Changzheng Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

（3.Department of Anesthesiology，Changzheng Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

Abstract：Objective? To investigate the effects of intraoperative posture changes and pneumoperitoneum on intraocular pressure in patients with robot-assisted laparoscopic radical cystectomy.Methods? The clinical data of 56 patients with bladder cancer who underwent robot-assisted laparoscopic cystectomy in Changzheng Hospital，The Second Military Medical University from January to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the different ways of urinary diversion， 34 patients were divided into fistula group，20 cases in the ECUD group and 2 cases in the ICUD group， comparing the general information of three groups， intraocular pressure and adverse reactions at different time points.Results? All 56 patients completed the operation successfully. There was no significant difference in weight and BMI among the three groups （P>0.05）.The age， anesthesia time and operation time of the three groups were statistically significant （P<0.05）. Compared with the intraocular pressure at T1， the intraocular pressure at the T2 point in all three groups decreased， and the decreasing values were 5.07 mmHg，5.17 mmHg， and 4.43 mmHg， respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraocular pressure at T3 point increased， and the increased value the differences were 8.15 mmHg， 6.71 mmHg， 7.32 mmHg， the difference was statistically significant （P<0.05）， the intraocular pressure further increased at T4 point， the increase values were 10.86 mmHg， 10.20 mmHg， 10.60 mmHg， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）;In the fistula group and the ECUD group， the intraocular pressure decreased to 18.86 mmHg and 18.39 mmHg at T5， respectively. Compared with the T1 time， the difference was not statistically significant （P>0.05）.In the ECUD group， the intraocular pressure at T6 was higher than that at T1，the difference was statistically significant （P<0.05）.The intraocular pressure at T7 was higher than that at T1 in the three groups， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were 25 cases of bulbar conjunctival edema during operation， including 12 cases in the fistula group， 11 cases in the ECUD group， and 2 cases in the ICUD group; follow-up 1 week after surgery， the bulbar conjunctival edema had all resolved.Conclusion? The intraocular pressure of RARC patients with different urinary diversion methods increased gradually with the extension of the operation time. Intraoperative intraoperative drug intervention can alleviate the increase of intraocular pressure， but it cannot eliminate the effect of pneumoperitoneum and posture changes on intraocular pressure.

Key words：Bladder cancer;Intraocular pressure;Robot;Laparoscopic radical cystectomy;Posture; Pneumoperitoneum

機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術（robot-assisted radical cystectomy，RARC）憑借其手術創傷小、恢復快等優勢，已經成為泌尿外科治療膀胱癌的主流方式之一，但RARC術中患者需處于重度頭低腳高位以幫助暴露視野，且術中切除膀胱、清掃淋巴和尿流改道等手術步驟繁多耗時較長，加上術中二氧化碳氣腹維持，對于老年膀胱癌患者的心肺腦功能存在一定的影響，并可導致眼壓（IOP）升高、眼結膜水腫等并發癥，嚴重者可出現圍手術期視力損害，甚至永久性失明。因此，本研究通過檢測RARC術中不同時間點的眼壓，探究術中體位變化和氣腹對患者眼壓的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2019年1～12月于海軍軍醫大學附屬長征醫院泌尿外科接受行機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除的56例膀胱癌患者的臨床資料，明確診斷為高危膀胱癌的患者均可接受全膀胱切除，排除心肺功能等不耐受手術者。其中男性46例，女性10例，年齡35～86歲，平均年齡（63.73±10.51）歲。

1.2方法

1.2.1手術方法與分組? 所有患者先采用35°頭低腳高位，行機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃術。根據尿流改道方式方法的不同分為3組：①造瘺組：輸尿管皮膚造口或回腸輸出道，患者改平臥位，撤除氣腹，于下腹正中取7 cm切口，取出標本后直接行輸尿管皮膚造口或截取15 cm遠端回腸做回腸輸出道。②體外尿流改道組（ECUD組）：體外制作原位回腸新膀胱，患者先改平臥位，撤除氣腹，于下腹正中取7 cm切口，取出標本后將回腸拖出切口外，體外制作新膀胱并完成輸尿管新膀胱吻合后，將新膀胱放回腹腔，縫合切口后重新建立氣腹，患者再次采用頭低腳高位（25°），重新連接機器臂后腔內完成尿道新膀胱吻合。③體內尿流改道組（ICUD組）：體內制作原位回腸新膀胱，患者繼續原體位和氣腹，直接在體內截取遠端回腸并恢復腸道連續性、體內制作新膀胱并完成新膀胱與輸尿管及尿道的吻合。

1.2.2麻醉方式與預處理? 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頸內靜脈留置靜脈插管用于輸液，橈動脈置管監測有創血壓和術中血氣分析。麻醉誘導前給予4 μg/ml濃度右美托咪定（揚子江藥業集團，批號：19042231，規格：2 ml/0.2 mg）按1.0 μg/kg靜脈泵注10 min為負荷量，術中持續泵注0.5 μg/（kg·h）。麻醉誘導靜推咪噠唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20190502，規格：1 ml/5 mg）0.1 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20190505，規格：10 ml/20 mg）0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨（上藥東英<江蘇>藥業有限公司，批號：A31200101，規格：20 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（人福醫藥集團股份公司，批號：91A09061，規格：1 ml/50 μg）0.1～2 μg/kg，術中維持靜脈泵注丙泊酚（國藥集團國瑞藥業有限公司，批號：1909031，規格：50 ml/0.5 g）4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（人福醫藥集團股份公司，批號：90B04031，規格：2 mg）3～120 μg/（kg·h），間斷靜推順式阿曲庫銨。監測患者的平均動脈壓和呼氣末二氧化碳分壓的變化，盡量控制補液速度，調節呼吸機潮氣量和呼吸頻率，必要時給予碳酸氫鈉靜脈滴注。

1.3觀察指標? 分別于麻醉誘導前（T1）、氣管插管后15 min（T2）、建立氣腹并頭低腳高位開始手術后30 min（T3）、再次間隔2 h后（T4）、恢復平臥位改開放手術后30 min（T5）、再次氣腹狀態并頭低腳高位手術后30 min（T6）和拔管后15 min（T7）檢測三組患者眼壓，使用icareTA03手持式便攜眼壓計分別測量6次取平均值。根據另外兩組平均手術時間，ICUD組T6時間點選擇在手術操作開始6 h后檢測，各時間節點的體位和氣腹狀態見表1。

1.4統計學方法? 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，經t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1三組臨床資料比較? 56例患者均順利完成手術，按照尿流改道方式方法分為造瘺組34例，ECUD組20例，ICUD組2例。三組體重、BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組年齡、麻醉時間和手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2三組不同時間點眼壓比較? 與T1時眼壓比較，三組T2時點眼壓出現下降（下降值分別為5.07 mmHg、5.17 mmHg、4.43 mmHg，P<0.05），T3時點眼壓升高（升高值分別為8.15 mmHg、6.71 mmHg、7.32 mmHg，P<0.05），T4時點眼壓有進一步升高的趨勢（升高值分別為10.86 mmHg，10.20 mmHg，10.60 mmHg，P<0.05）;造瘺組和ECUD組T5時點眼壓分別降至18.86 mmHg和18.39 mmHg，與T1時點比較，差異無統計學意義（P>0.05）;ECUD組T6時點眼壓較T1時點再次升高（升高值為5.50 mmHg，P<0.05）。各組T7時點眼壓均高于T1時點（升高值分別為0.60 mmHg，0.55 mmH，3.82 mmHg），但差異無統計學意義（P>0.05），見圖1。

2.3三組不良反應發生情況比較? 16例患者基礎眼壓較高（≥20 mmHg），其中造瘺組10例，ECUD組6例。術中改為頭低腳高位后眼壓進一步升高（平均升高8.3 mmHg），恢復平臥位后眼壓均下降（平均下降13.4 mmHg），再次改為頭低腳高位后，傾斜角度較前減少約15°，患者眼壓再次升高，但幅度較之前前減?。ㄆ骄?.5 mmHg），變化趨勢與基礎眼壓正?；颊呦嗨?。共有25例術中出現球結膜水腫，其中造瘺組12例，ECUD組11例，ICUD組2例。ICUD組中1例患者術中因呼氣末二氧化碳分壓過高而暫停手術5 min。所有患者均順利拔管，術后1周訪視患者，球結膜水腫均已消退，所有患者均未訴視野缺失或視力改變。

3討論

機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術（RARC）雖然具有創傷小、恢復快和并發癥少等優勢，但手術時間漫長，尤其全腔鏡下尿流改道在國內外逐漸增多[1]，患者需要長時間處于重度頭低腳高位，加上二氧化碳氣腹的影響，術中易出現平均動脈壓升高、中心靜脈壓升高和氣道阻力升高。部分心肺功能指標可直接顯示于監護儀上，通過藥物或調整呼吸機參數可加以干預，而臨床中一般不會監測眼內壓的變化，只有在出現眼部急癥后才會關注，往往已出現視網膜脫落、失明等嚴重的后果。據報道[2]，因眼壓升高導致的術后視力喪失的發生率僅為0.008%～2.000%，嚴重影響患者生活質量。

人類眼壓的正常值為10～21 mmHg。研究發現[3]，長時間頭低腳高位32°～37°行腹腔鏡手術時，32.5%患者眼壓升高超過40 mmHg。當眼壓達到40 mmHg以上時，人眼的血流自我調節機制失效，視盤部的血流會明顯下降，導致供血不足[4]。RARC術中患者需采用35°頭低腳高位，借助重力作用使腹腔臟器移向頭側，幫助暴露視野，而同樣由于重力原因，患者頭面部靜脈回流不暢、淤血，使脈絡膜血管容積及淺層鞏膜靜脈壓上升，導致眼壓升高。二氧化碳氣腹在幫助建立操作空間的同時，增加患者腹內壓，壓迫下腔靜脈，使中心靜脈壓升高，靜脈回流阻力增加;同時二氧化碳的吸收入血，導致二氧化碳體內蓄積，造成高碳酸血癥，擴張脈絡膜血管，增加毛細血管回流壓力，均導致房水生成增多眼壓升高。此外，頭低腳高位腹腔鏡手術時，眼壓隨手術時間延長不斷上升。RARC手術時，患者同時受到體位、氣腹和時間時長這三方面因素的影響，患者眼壓增高的程度和相應風險隨之升高。本研究中T3和T4時間點的眼壓呈線性升高趨勢，尤其是ICUD組的腔鏡下手術時間較長，當腔鏡下手術時間超過6 h后，患者眼壓進一步升高，甚至超過40 mmHg，呼氣末二氧化碳分壓持續升高，球結膜明顯水腫，1例患者被迫暫停手術操作并解除氣腹狀態?；颊咴诔烦龤飧範顟B，并恢復平臥位后，T5時間點的眼壓能基本恢復到術前基線，但再次恢復氣腹和頭低腳高位，即使頭低位角度有所減少，T6時間點的眼壓仍會快速升高。

此外，頭低腳高位手術中眼壓的變化可能還受麻醉用藥的影響。Yoo YC等[5]研究發現，頭低腳高位手術時，丙泊酚全靜脈麻醉比七氟醚吸入麻醉患者的眼壓升高幅度小;而Gofman N等[6]研究發現，平臥位手術時兩者眼壓變化幅度無明顯差別，說明麻醉用藥在不同體位手術時起的作用并不完全相同。Yoo YC等[5]研究還發現，重度肌松狀態也能減輕眼壓的升高，這可能得益于眼外肌的松弛幫助房水引流[7]，以及在低氣腹壓力下就能創造良好的手術條件。此外，術中小劑量右美托咪定可以減輕氣腹和體位造成的眼壓升高，而且對術后患者蘇醒和恢復無明顯影響[8]。雖然根據文獻報道，本研究中所有患者術前給予右美托咪定的負荷量，術中持續泵注右美托咪定和丙泊酚，并維持深度肌松狀態，但隨著手術時間的逐步延長，患者眼壓仍持續升高，尤其是腔鏡操作時間達到6 h時，所有患者均出現眼壓升高和球結膜水腫，這說明部分麻醉藥物雖然對眼壓有一定的緩解作用，但其作用無法抵消長時間氣腹狀態下頭低腳高位手術的影響[9，10]。

膀胱癌高發于老年患者，常合并高血壓、糖尿病、青光眼等基礎疾病，而這些因素又與眼壓明顯相關。本研究中16例患者基礎眼壓高于20 mmHg，術中眼壓升高趨勢與眼壓正常者類似，且眼壓最高值相對更高。雖然本研究中術后所有患者眼壓基本恢復正常，球結膜水腫自行消退，且均未主訴視力缺失，但不代表完全沒有眼部風險。Taketani Y等[11]研究發現，即使患者術后未主訴任何眼部癥狀，但通過客觀檢查均提示患者存在視野丟失的證據，說明患者確實經歷了短暫的視力丟失，只是未發覺而已。因此，對于擬行RARC且有眼部疾病的老年患者，術前應進行眼科會診，行光學相干斷層掃描評估視網膜厚度等檢查，有助于術前更全面安全的麻醉風險評估。

綜上所述，RARC不同尿流改道方式術中患者眼壓隨時間延長逐漸增加，術中通過藥物干預可以緩解眼壓升高，但無法抵消氣腹和體位改變對眼壓的影響。對疑似有眼部疾病的老年患者需提高警惕，必要時請眼科醫師會診評估風險。

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收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-06-03

編輯/杜帆

作者簡介：張曉偉（1986.1-），女，上海人，本科，住院醫師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療工作

通訊作者：郭旋（1965.11-），男，上海人，本科，副主任醫師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療工作