CBCT介導下的超聲骨刀在上頜竇側壁開窗外提升術中的應用效果

亞爾肯·阿吉 白爾娜·吾守爾 馬嘉平

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆烏魯木齊 830001

上頜竇側壁開窗外提升術是一項可預期的上頜后部骨增量技術，拓展了上頜后牙區(qū)的種植適應證。錐形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）常用于上頜竇術前評估[1]，術前充分了解術區(qū)的解剖結構對于減少手術風險具有重要意義。超聲骨刀作為一種新型的骨切割手術器械，因其對軟硬組織具備良好的選擇性，便可最大程度避免損傷黏膜和血管神經等軟組織[2]。因此，超聲骨刀在口腔外科手術中起到了至關重要的作用[3]。上頜竇側壁開窗外提升術傳統(tǒng)的開窗工具有球鉆、擺動鋸、骨鑿等[4]，但這些傳統(tǒng)工具的創(chuàng)傷較大。隨著超聲骨刀的引進和推廣，我科近年來應用超聲骨刀進行上頜竇側壁開窗外提升術，取得了滿意的效果。本研究旨在比較CBCT介導下超聲骨刀和普通球鉆兩種工具對上頜竇外側壁開窗外提升術中的開窗時間、術中上頜竇黏膜穿孔率、術后疼痛、腫脹及語音情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2016年1月～2019年6月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，要求種植牙修復且因剩余骨量不足需要進行單側或雙側上頜竇提升術的患者41例納入研究，并經過口腔檢查和CBCT影像學檢查均符合上頜竇側壁開窗外提升術手術適應證。納入標準：（1）上頜前磨牙或磨牙缺失要求種植牙修復；（2）缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底的剩余骨高度＜5mm；（3）身體健康，未發(fā)現全身系統(tǒng)性疾病；（4）未發(fā)現上頜竇急慢性炎癥；（5）無吸煙史或吸煙量小于10支/d；（6）無嚴重牙周病，或牙周病已控制者；（7）術前1個月內未使用任何抗生素或激素；（8）未發(fā)現嚴重骨質疏松、近半年未服用雙磷酸鹽類藥物。術前告知患者研究目的、方法及手術風險，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。將41例患者隨機分為實驗組（超聲骨刀組）21例，和對照組（普通球鉆組）20例。其中，實驗組男11例，女10例，年齡24～67歲，平均（47.9±8.8）歲，牙列缺損病程0.5～15 年，平均（5.88±4.98）年；對照組男10例，女10例，年齡22～69歲，平均（48.2±8.5）歲，牙列缺損病程 0.5～17年，平均（6.95±5.35）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

1.2 材料與器械

Piezosurgery 超聲骨刀（意大利，Mectron公司），上頜竇外提升器械（韓國，Dentium公司），ITI種植體（瑞士，Straumann公司），Axiom REG系列種植體（法國，Anthogyr公司），MD20 Nouvag 種植機（瑞士，Nouvage公司），NSK SG20種植手機（日本，NSK公司），Bio-oss骨粉、骨膠原、Bio-Guide生物膜（瑞士，Geistlich公司），PCM-D50 錄音棒（日本，索尼公司）。

1.3 術前準備及手術方法

1.3.1 術前準備 術前進行常規(guī)口腔檢查、制取留存模型、拍攝術前CBCT及錄音。

1.3.2 手術方法 口內口周常規(guī)消毒鋪巾。采用阿替卡因腎上腺素注射液（鹽酸阿替卡因：40mg/mL；鹽酸腎上腺素：0.012mg/mL）局部浸潤麻醉。待麻藥起效后，經缺牙區(qū)牙槽嵴頂正中切開，并在近遠中頰側做輔助切口，翻黏骨膜瓣，徹底清除骨窗位置的軟組織。根據術前CBCT測量的上頜竇的解剖形態(tài)確定開窗的位置和大小進行開窗。

1.3.3 實驗組開窗過程 首先，使用超聲骨刀切開上頜竇外側骨壁做一矩形或圓形開窗線，將骨蓋揭開，使用上頜竇外提器械剝離上頜竇底黏膜，使達到所需提升高度。然后，根據待植入的種植體直徑預備種植窩洞，植入植體后將骨替代材料充填入上頜竇腔內，適當壓緊，生物膜覆蓋側壁骨窗。最后，復位黏骨膜瓣，無張力嚴密縫合。

1.3.4 對照組開窗過程 首先，對照組使用普通2mm直徑球鉆于上頜竇外側骨壁做一矩形或圓形開窗線，小心鉆磨直至透出淡藍色上頜竇黏膜，再用上頜竇外提器械剝離上頜竇底黏膜，使達到所需提升高度。然后，根據待植入的種植體直徑預備種植窩洞，植入植體后將骨替代材料充填入上頜竇腔內，適當壓緊，生物膜覆蓋側壁骨窗。最后，復位黏骨膜瓣，進行無張力嚴密縫合。

1.3.5 術后醫(yī)囑 兩組術后均給予阿莫西林0.5g，Tid，口服 3d，甲硝唑片 0.4g，Tid，口服 3d，預防術后感染； 給予布洛芬顆粒0.3g，Q12h口服止痛，直至無明顯疼痛，并囑患者記錄布洛芬服用次數；囑患者勿擤鼻涕、打噴嚏、游泳；局部冷敷48h，術后3d復查，術后10d拆線。

1.4 觀察指標及數據采集

1.4.1 開窗時間 記錄從開始鉆磨骨壁至上頜竇底黏膜剝離完成的時間。

1.4.2 上頜竇黏膜穿孔率 術中捏住患者鼻子，囑患者深呼吸，開窗口竇黏膜隨著呼吸呈膨脹又消失則視為無穿孔。術后拍攝CBCT，若影像呈半圓形蘑菇狀蓬起、界限清晰則為無穿孔。

1.4.3 術后疼痛 采用VAS評分和布洛芬服用次數評價術后疼痛。VAS評分：0 為無痛，10為劇痛，由患者自行評分。

1.4.4 術后腫脹 術后3d內，患者術區(qū)腫脹程度根據最嚴重時腫脹范圍分為3度，Ⅰ度：腫脹范圍小，局限在前庭溝，質地較軟；Ⅱ度：腫脹范圍較大，局限在顴部，頰部，質地較硬；Ⅲ度：腫脹范圍大，超過顴部，頰部，達下眼瞼、耳前區(qū)，上唇及鼻翼，張力大，皮膚發(fā)亮，伴有張口受限。

1.4.5 語音評估 術前及術后讓患者從1數到10進行錄音，語速適中，采樣率調為44.10kHz、采樣位調節(jié)為16bit、單聲道，調整麥克風與被測對象口唇的距離為15cm，采用PRAAT軟件進行聲學分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者開窗時間比較

實驗組和對照組開窗時間分別為（19.67±3.10）min和（17.95±2.72）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.92，P＞ 0.05）。

2.2 兩組患者上頜竇黏膜穿孔率比較

實驗組穿孔率為0，對照組20例患者中4例術中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，穿孔率為20%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.654，P＜0.05）。其中3例患者裂孔＜2mm，生物膜覆蓋修補后，繼續(xù)植入種植體；1例患者裂孔＞8mm，生物膜覆蓋修補后，延期種植。

2.3 兩組患者術后疼痛比較

術后第1天及第3天實驗組VAS 疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第2天差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。實驗組和對照組術后3d內服用布洛芬次數分別為（2.52±0.81）次、（3.40±1.14）次，實驗組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-7.907，P＜0.05）。

表1 兩組患者術后3d VAS疼痛評分比較

2.4 兩組患者術后腫脹比較

實驗組面部腫脹程度較對照組輕微，兩組間經Wilcoxon秩和檢驗比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=4.797，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后3d內VAS面部腫脹程度比較

2.5 兩組患者語音評估比較

實驗組術后未出現語音異常。對照組2例患者術后鼻音加重，2例患者均是術中穿孔患者，其中1例患者基頻均值有明顯下降，第一、第二及第三共振峰的三維散點圖也有明顯分離。

3 討論

在上頜后牙區(qū)，由于牙槽嵴垂直向吸收和上頜竇氣化的雙重作用下，使上頜后牙缺牙區(qū)剩余骨高度不足，導致種植牙修復變得較困難。研究表明[5]，上頜竇底提升術可以有效解決這一問題，成功率較高。上頜竇底提升術有兩種方案，從牙槽嵴頂進行的內提升術和側壁開窗的外提升術。與上頜竇內提升術相比，上頜竇側壁開窗外提升術可獲得更為充足的植骨量，且該方法受上頜竇解剖形態(tài)的限制較小。在剩余骨高度低于5mm或上頜竇底存在傾斜、縱隔等情況下，學者們建議首選外提升術[6]。但是，與內提升術相比，外提升術的缺點是創(chuàng)傷較大、術后腫脹和疼痛較為明顯。除此之外，竇膜穿孔是上頜竇提升術的常見并發(fā)癥，當穿孔發(fā)生時需要用生物膜來進行修補，這將會提高術后的感染率，存在手術失敗的風險[7]。因此，進行完善的術前評估和采用微創(chuàng)的手術方法是兩個關鍵要點。CBCT 因其能以遠小于傳統(tǒng)CT的放射劑量并且提供很高的各向空間分辨率，被廣泛應用于頜面部的檢查，包括頜面部腫瘤、外傷骨折、顳下頜關節(jié)成像以及種植區(qū)頜骨的測量等[8]。CBCT在水平位能直接觀察上頜竇各壁的厚度、上頜竇的縱隔以及上牙槽后神經的位置。術前通過CBCT影像測量上頜竇及鄰近結構的相關解剖位點對提高上頜竇提升手術及牙種植術的成功率具有重要意義。

為減少上頜竇黏膜的穿孔和其他手術并發(fā)癥，更多的新技術和新器械應用于此手術。Vercellotti等[9]在2001年最早將超聲骨刀應用于上頜竇側壁開窗外提升術，成功率達到了95%。超聲骨刀是指使用壓電超聲頻率微震蕩到進行切骨術的一種創(chuàng)新性的外科手術設備。超聲骨刀利用骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低的特性，對軟硬組織具備識別功能[10]。由于具有這種功能，超聲骨刀在上頜竇側壁開窗外提升術中便可最大程度避免損傷竇膜，即使刀頭接觸竇膜也不易對其造成損傷，從而降低了穿孔的風險[11]。本研究中，實驗組無上頜竇黏膜穿孔病例，穿孔率為0，對照組20例患者中4例術中發(fā)生上頜竇黏膜穿孔，穿孔率為20%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。完整的竇膜對于種植手術的成功和預防上頜竇的術后感染至關重要[12]。但是，普通球鉆由于不具有軟硬組織識別功能，在鉆磨過程中接近竇膜時如果施壓力度控制欠佳，極易導致竇膜穿孔，對操作者的技術和手法要求較高。除此之外，普通球鉆精準性較差、切割效率低及開窗的骨邊緣粗糙等缺點也可能會提高穿孔的風險。

本研究結果顯示，實驗組開窗時間比對照組較長，但差異無統(tǒng)計學意義，這一結果與Barone等[13]的研究基本一致。由于切割原理不同，超聲骨刀雖然比傳統(tǒng)切割法耗時較長[14]，但膜穿孔率比傳統(tǒng)方法低，更為安全。在本研究中，實驗組術后疼痛和腫脹程度明顯輕于對照組。疼痛和腫脹是上頜竇側壁開窗外提升術中最常見的并發(fā)癥[15]，使用超聲骨刀在切割時產生的熱量極少，同時用適量的低溫鹽水持續(xù)降溫，使創(chuàng)面和切口無升溫，保證了手術區(qū)域的細胞的存活，減少了血管、黏膜等軟組織的損傷，減輕了術后的疼痛和腫脹反應。配合水霧沖洗使術中創(chuàng)口清晰無出血，術區(qū)視野良好，便于操作。本研究對患者術前術后的語音進行了錄音，在對照組發(fā)生上頜竇黏膜穿孔的2例患者鼻音加重，應用聲學分析軟件測量發(fā)現1例患者的基頻均值有明顯下降，第一、第二及第三共振峰的三維散點圖也具有明顯分離，這一結果可能是由于上頜竇黏膜穿孔后的上頜竇炎導致共鳴產生了異常和聲學參數的改變。但本研究的對象并非全是上頜竇黏膜穿孔患者，樣本量不足，因此尚不能有定論，還需要做進一步研究。

綜上所述，超聲骨刀用于上頜竇側壁外提升術較傳統(tǒng)的普通球鉆相比，盡管不能縮短手術時間，但是可以降低穿孔率、減輕術后疼痛和腫脹，有效減輕了患者的痛苦，值得廣泛應用于臨床。