肝內膽管囊腺癌臨床及影像分析

劉淵 安維民 任洪偉 李勇武 劉長春 董景輝

肝內膽管囊腺癌(intrahepatic biliary cystadenocarcinoma，IBC)是一種罕見的惡性囊性腫瘤，自1887年發現以來國內外僅有百例左右文獻報道，占肝內惡性腫瘤的0.41%[1,2]。由于IBC臨床診療中較為罕見，且沒有特異性的癥狀體征及實驗室檢驗指標，容易誤診為肝內其他囊性病變，確診及治療較為困難。本研究回顧性分析10例IBC患者的臨床資料和影像特征，并復習相關文獻，旨在為IBC的診斷及治療提供參考。

資料與方法

一、 患者一般資料

回顧性分析2010年10月至2019年12月在解放軍總醫院第五醫學中心住院治療的10例經病理證實的IBC患者的臨床資料，所有入組病例均有完整的病程記錄，手術記錄、實驗室檢驗結果、臨床主訴以及影像學檢查報告，其中9例患者經手術后病理及免疫組化明確診斷，1例患者為外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術獲得病理診斷后住院復查治療。10例患者中，男性4例，女性6例，年齡39～70歲。所有入組患者在行各項檢查及手術前均已簽署知情同意書和手術同意書。

二、影像檢查方法

采用美國GE 1.5 T Signa HDxt MRI掃描儀，平掃序列包括軸位T1WI、軸位脂肪抑制T2WI，冠狀位T2WI,DWI序列。掃描參數：TR 2800 ms，TE 96 ms，層厚6 mm，b=0,800 s/mm2，層間距1 mm，視野36 cm×32 cm，矩陣256×180，激勵次數NEX為2，采用屏氣觸發模式掃描采集圖像數據。平掃后行四期動態增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，高壓注射器注射流率為 2～3 ml/s，掃描延遲時間：動脈期為對比劑注射后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至肝右葉下緣。CT采用美國GE 64排 Lightspeed VCT掃描，患者仰臥位檢查，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，常規掃描層厚5 mm、層間隔5 mm，管電壓120 kV，管電流使用自動調節技術控制，進行平掃及三期增強掃描。高壓注射器使用碘普羅胺 (300 mg/mL)，以2～3 ml/s的流速注射80～100 mL對比劑。

三、 影像特征觀察及分析

由2名從事腹部影像診斷10年以上高年資主治醫師分別判讀分析，如分析意見不一致則由第三名副主任醫師進行協調統一。主要對肝臟形態、病灶部位、數量、大小、有無壁結節及分隔、病灶密度及信號、增強掃描病灶密度及信號強化改變，病灶周邊膽管是否擴張以及病灶內及周邊血管顯影情況進行觀察和分析。

結 果

一、臨床表現

10例患者均以腹痛、腹脹、畏寒、乏力、納差及體檢發現肝占位等臨床表現就診，1例患者無明顯臨床癥狀，僅為體檢發現肝占位。主要臨床資料及影像學檢查見表1。

表1 10例肝內膽管囊腺癌患者主要臨床資料和影像學檢查

二、實驗室檢驗

所有入組患者中僅有1例轉氨酶輕度升高，其余各項主要生化指標均無異常。1例患者表現為間斷畏寒，但入院后體溫不高，僅WBC升高，為9.93×109/L。除2例患者抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性，1例患者HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性及1例患者HCV抗體陽性外，其余患者所有病毒性肝炎指標均為陰性。10例患者中，5例患者各項腫瘤標志物均為陰性，3例患者糖類抗原CA125升高為58.13～811.40 U/mL，平均為408.40 U/mL， 4例患者糖類抗原CA199升高為42.89～1 000 U/mL，平均為533.79 U/mL，2例患者癌胚抗原CEA升高，為4.96～18.07 U/mL，僅1例患者糖類抗原CA724升高，為33.89 U/mL。

三、影像學表現

10例患者中4例進行MR檢查，5例進行CT檢查，1例同時進行過CT及MR檢查。10例患者中單發病灶為6例，多發病灶為4例。8例CT或MR檢查顯示為囊實性病灶，2例顯示為結節性病灶，病灶長徑為1.50～11.10 cm，平均為6.76 cm。7例表現為病灶周邊輕度到明顯肝內膽管擴張，3例無明顯膽管擴張。有壁結節者7例，有不規則分隔及分隔樣強化者6例，8例增強掃描表現為漸進性強化。5例行CT檢查患者中僅1例病灶內可見鈣化，4例行MR檢查患者DWI序列病灶多為稍高信號；2例患者CT或MR可見肝內血管受侵，4例患者可見肝門、腹腔及腹膜后淋巴結轉移，1例患者術后1年復查MR及CT表現為肝內、肝周、腹腔內及乳腺多發轉移，且CT及MR兩種影像學檢查表現類似(見圖1～6)。

討 論

IBC的病因尚無明確定論，可能的發病機制包括膽管細胞發展演變、肝內膽管先天性囊腫演變以及膽管細胞炎性增殖和囊性擴張轉變等[3]。WHO于2010年將IBC重新分類為“ 肝臟黏液性囊性腫瘤”，并明確其病理結構中必須含有卵巢樣間質[4]，但目前我國日常臨床診療過程中仍使用IBC的名稱，因此臨床工作中部分病理結果中的肝臟黏液性囊腺癌與IBC實為同一類型腫瘤。

IBC好發于中老年女性，本組患者中，男女比例為2∶3，與既往文獻報道相符[5-7]。文獻報道，IBC多無特異性和典型的臨床表現，起病較緩慢，病程較長，大部分患者病灶較小時無明顯癥狀，多為體檢發現，病灶增大明顯壓迫周圍臟器時則可出現以腹痛、腹脹等為主的消化道癥狀，及納差、乏力、畏寒、黃疸等不典型癥狀[3,5-11]。本組10例患者中有5例以腹痛起病，3例以腹脹起病，1例患者為體檢發現肝占位，無明顯癥狀，此外有1例患者病程長達25年，臨床表現與文獻相類似。

圖1～5為同一41歲女性肝內膽管囊腺癌患者的MR及病理圖像。圖1 軸位脂肪抑制T2WI序列顯示肝左葉及尾葉不規則囊實性混雜T2信號團塊影，邊界尚清晰，周圍膽管擴張，囊壁可見實性成分及壁結節樣信號；圖2 DWI序列顯示肝左葉及尾葉占位呈稍高信號影，提示擴散受限；圖3 軸位MR增強掃描動脈期顯示病灶內呈輕度不均勻強化；圖4 軸位MR掃描延遲期顯示病灶內對比劑逐漸充填，強化范圍增大，并可見不規則分隔樣強化，肝內血管未見明顯受侵改變；圖5 術后病理 鏡下見纖維性囊壁內腺癌形成，癌細胞大小不一，腺腔結構不規則，呈片狀或乳頭狀，腔內見分泌物，伴壞死形成(HE×100)。圖6為一48歲女性肝內膽管囊腺癌患者的冠狀位T2WI序列圖像，該患者曾于外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術，病理診斷為肝內膽管囊腺癌，術后1年入我院住院診治，MR冠狀位T2WI顯示右側乳腺、肝內及肝臟近邊緣處、腹腔內多發囊實性病變，考慮轉移

無特異性的實驗室指標診斷IBC，部分有CA199及CA125升高，但對診斷或鑒別診斷價值有限[3,5-6,10-11]。本研究中僅3例患者糖類抗原CA125升高，4例患者糖類抗原CA199升高，2例患者癌胚抗原CEA升高和 1例患者糖類抗原CA724升高，其余5例患者各項腫瘤標志物均為陰性，但這5例患者中有的患者病灶超過10 cm，1例患者出現多發轉移。

影像學檢查對IBC的診斷及隨訪是十分有價值的。IBC在CT及MR圖像上表現為囊實性腫物，可單發或多發，多數病變界限清晰，囊內可見不規則分隔及壁結節，CT圖像上部分病灶內可見鈣化，MR圖像上病灶多為長T1長T2信號，也可因囊液成分而出現不同信號改變，DWI序列呈低或稍高信號，增強掃描呈漸進性強化，并且可見分隔及壁結節強化，鄰近肝內膽管可受累出現不同程度擴張，此外還可發現淋巴結轉移、腹腔及其他臟器轉移[3,9-14]。本研究中的IBC患者影像學表現與文獻類似，絕大部分患者表現為單發或多發囊實性病灶，多數患者影像上均可顯示鄰近膽管不同程度擴張、病灶內的壁結節、不規則分隔及漸進性強化，少數患者可能因病灶較小，這些征象不易觀察。此外，通過影像學檢查，還發現了肝內血管受侵、淋巴結轉移及腹腔內和乳腺的多發轉移。

IBC的治療多以手術為主，手術完整切除病灶后，多預后較好，但若治療不徹底，術后較易復發，尤其是進行穿刺活檢及囊腫穿刺抽液等操作和治療時容易導致種植轉移[3,8，15-16]。本研究中1例患者在外院行腹腔鏡肝囊腫開窗引流術1年后發現肝臟、乳腺、腹腔多發轉移，因此在對IBC治療中，應該謹慎選擇診斷和治療方式。

總之，IBC較為罕見，發病人群以中老年女性為主，臨床主要表現為腹痛、腹脹，部分患者可有CA125及CA199升高，診斷應結合其臨床特點和影像學檢查，治療應手術完整切除，謹慎選擇穿刺活檢及其他不能徹底切除的治療方式。