血清ADM與尿TXB2對肝硬化失代償期患者腎損傷的診斷效能研究

劉瀟 胡燕 孫艷君

急性腎損傷(AKI)是肝硬化失代償患者常見的并發癥之一，病死率很高，包括腎前無氮血癥(PRA)、急性腎小管壞死(ATN)和肝腎綜合征(HRS)[1]。目前，臨床上常用血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和腎小球濾過率(eGFR)等指標判斷肝硬化患者的腎功能，其中Scr應用最為廣泛[2]。隨著研究的深入，發現Scr作為診斷AKI的指標未能達到預期。肝硬化患者Scr水平可能會因營養不良、肌肉質量下降而加重，更重要的是，Scr異常發生較晚，只有在eGFR已經顯著降低(50%)時才會發生，使其無法檢測到輕微或中度的腎小球濾過率下降[3]。近期研究發現，腎上腺髓質素(ADM)存在于人的血漿和尿液中，是一種有效的血管舒張肽，能夠增加一氧化氮(NO)和環鳥苷(cGMP)的含量[4]。在晚期肝硬化患者中，ADM顯著增加，并有助于患者血管舒張[5]。血栓素A2(TXA2)是一種由人類腎臟合成的強效腎血管收縮劑。血栓素B2(TXB2)是TXA2的穩定代謝物，在肝硬化合并HRS或腹水患者中，其隨尿排泄量增加[8]。因此，本研究探討血清ADM和尿TXB2診斷肝硬化失代償期患者腎損傷的效能，為AKI早期診斷尋找敏感的生物標志物。

資料與方法

一、臨床資料

研究對象為2016年1月至2019年6月在湖北醫藥學院附屬東風醫院收治的肝硬化失代償期患者78例，其中男性47例、女性31例，年齡為(52.3±18.1)歲。根據是否合并AKI將所有患者分為非AKI組(38例)和AKI組(40例)。納入標準：①肝硬化失代償期的診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[6]；②AKI診斷符合《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》的標準，48 h內Scr≥25.5 μmol/L[7]；③患者意識清楚，能依從醫囑進行常規治療。標準排除：①肝硬化合并肝癌或其他惡性腫瘤者；②既往存在腎臟疾病及肝腎移植者；③患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡等相關性腎疾病；④患有尿道感染和梗阻者。本研究獲得醫院醫學倫理學委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

二、標本的采集和測定

采集患者入院第2天清晨空腹靜脈血5 mL及尿液10 mL，-80℃保存備用。測定Scr、ADM、TXB2的含量，采用苦味酸法測定Scr含量(德塞診斷系統有限公司)、采用紫外速率法檢BUN含量(德塞診斷系統有限公司)、采用比濁法測定ADM和TXB2含量(寧波瑞源生物科技有限公司)。

三、統計分析

結 果

一、兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者年齡、性別、病程、Child-Pugh分級和MELD 評分差異均無統計學意義(P>0.05)；AKI組患者的白蛋白含量低于非AKI組，AKI組患者的尿素氮、總膽紅素、Scr、ADM和TXB2含量高于非AKI組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、肝硬化失代償期合并AKI的多因素Logistic回歸分析

將是否合并AKI作為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的白蛋白、尿素氮、總膽紅素、Scr、ADM和TXB2進行多因素分析，結果顯示：白蛋白、尿素氮和總膽紅素對于肝硬化失代償期合并AKI的診斷價值不大，差異無統計學意義(P>0.05)；Scr、ADM和TXB2對肝硬化失代償期合并AKI具有診斷價值，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 肝硬化失代償期合并AKI的多因素Logistic回歸分析

三、Scr、ADM和TXB2診斷肝硬化失代償期合并AKI的效能

Scr、ADM和TXB2診斷肝硬化失代償期合并AKI的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.757、0.905和0.880，對肝硬化失代償期合并AKI有一定的診斷價值(P<0.05) 。ADM的AUC最大，TXB2次之，Scr最小，且ADM診斷的靈敏度和特異度均最高，分別為85.16%和87.19%。見表3。

表3 Scr、ADM和TXB2診斷肝硬化失代償期合并AKI的效能

四、ADM和TXB2與白蛋白、尿素氮、總膽紅素、Scr的相關性分析

血清中ADM含量與白蛋白呈負相關，與尿素氮、總膽紅素和Scr呈正相關；尿TXB2含量與白蛋白呈負相關，與尿素氮、總膽紅素和Scr呈正相關，見表4。

表4 ADM和TXB2與白蛋白、尿素氮、總膽紅素、Scr的相關性分析

討 論

在肝硬化患者中，由嚴重內臟血管舒張引起的進行性血流動力學功能障礙導致的器官低灌注被認為是AKI的主要原因。在一項涉及253例肝硬化和腎功能衰竭患者的研究中發現，依據國際腹水俱樂部(IAC)的診斷標準，只有36%的病例中“推測”AKI的診斷；同時，有研究發現，只有59%臨床診斷為AKI的患者符合IAC標準[8]。因此，尋找新的生物標志物對AKI的診斷具有重要意義。

腫瘤壞死因子α(TNFα)通過NO依賴性和NO非依賴性途徑刺激ADM的產生。在晚期肝硬化中，循環TNFα增加促進ADM的合成，從而促進NO-cGMP介導的血管舒張[9]。在良好代償的肝硬化、肝硬化腹水患者、難治性腹水和肝腎綜合征患者中，血漿NO和cGMP水平逐漸升高[10]。研究表明，肝硬化HRS患者的循環ADM水平明顯升高，且與腎小球濾過率和肌酐清除率呈負相關[11]。血清TNFα升高可能刺激在晚期肝硬化的HRS病例中循環ADM并隨后釋放NO和腎素。ADM和氮氧化物主要通過腎臟排出。腎功能受損的晚期肝硬化患者血清ADM和氮氧化物水平高于無腎功能障礙的患者[12]。越來越多的證據表明，尿液中腎小管損傷的生物標志物可以區分腎結構和功能損害，但特異性的鑒別診斷生物標志物及其效應仍存在爭議。臨床上診斷肝硬化患者AKI 多采用Scr，但其診斷效能有待提高[13]。研究發現，尿TXB2是一種很好的鑒別診斷的生物標志物，可以有效區分腎臟的結構損傷和功能損傷[14]。隨著肝硬化嚴重程度的增加，尿TXB2的逐漸升高，其原因主要是由于生物合成的增加和失代償相關的肝TXA2代謝的改變，當存活的HRS患者腎功能改善時，尿TXB2濃度下降[15]。24例確診的HRS患者中，有9例患者血清ADM和尿TXB2水平顯著升高，其病死率(100%)明顯高于血清ADM和尿TXB2低水平患者的46.6%。在本研究中，確診的AKI患者血清ADM和尿TXB2水平顯著升高，且診斷效能均高于Scr，這表明血清ADM和尿TXB2可以作為診斷肝硬化失代償期患者AKI蛋白生物學標志物。同時，由于本研究的病例數較少，沒有分析不同類型AKI患者血清ADM與尿TXB2含量及診斷效能，且只是一個橫斷面的調查，沒有進行預后分析，所以結論具有一定的局限性。