冷圈套器息肉切除術在老年患者右半結腸小息肉內鏡治療中的應用

李華銘 何亞紅 朱偉琴 李珍

凡從結直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為結腸息肉，其發生率隨年齡增加而上升，男性多見。一般認為炎性息肉隨著腸道炎癥好轉可痊愈，而腺瘤性息肉則不會自行消失，并有一定的惡變概率，臨床上多采用內鏡下治療。但內鏡下治療可能導致出血、穿孔等并發癥，并有一定的復發率，其中患者年齡、息肉位置又是這些風險的獨立危險因素。目前冷圈套器息肉切除術（cold snare polypectomy，CSP）雖已被歐洲內鏡協會推薦應用于小息肉（＜5 mm）的治療，但是該技術在國內應用較少。筆者近年來在臨床上對老年患者的右半結腸小息肉采用內鏡下CSP治療并與傳統的圈套器息肉電切切除術（hot snare polypectomy，HSP）進行了對照，探討CSP在老年患者右半結腸小息肉內鏡治療中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月于本院消化內科接受結直腸息肉切除的老年患者70例為研究對象，其中男 42 例，女 28 例，年齡 60～82（69.60±6.62）歲。納入標準：（1）年齡＞60周歲；（2）臨床診斷為右半結腸息肉，息肉直徑＜10 mm，且數量≥2枚；（3）高質量的腸道清潔準備（波士頓腸道準備評分量表評分5～9分）；（4）形態學分類為隆起型息肉；（5）患者已完善相關術前檢查，符合內鏡下息肉切除指征，有完整的手術記錄及隨訪過程。排除標準：（1）有嚴重心肺疾病，無法耐受內鏡檢查或不接受內鏡下治療的患者；（2）有精神類疾病不能配合后續治療者；（3）合并炎癥性腸病、黑斑息肉綜合征或家族性息肉病者；（4）有結直腸癌手術史者；（5）有無痛內鏡診療禁忌證者；（6）腸道清潔準備差者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前1 d少渣半流質飲食，晚餐后禁食，術前5 h口服聚乙二醇電解質散（商品名：福靜清，深圳萬和制藥公司，規格4包/盒）3包兌3 000 ml溫開水在3 h內口服完，清潔腸道直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸，精神緊張者可適當給予鎮靜類藥物（如安定等）。接受無痛結腸鏡患者給予靜脈麻醉。

1.2.2 結腸鏡檢查與分組 采用日本Olympus CV-290/CLV-290SL、CV-260SL/CLV-290SL內窺鏡系統，配合CF-Q260、CF-Q290系列電子腸鏡（日本奧林巴斯公司），JHY-SD-23-230-30-A1型圈套器（常州久虹醫療器械有限公司），常規對患者進行結直腸檢查，首先保證回盲部插管成功率，然后再退鏡仔細觀察腸黏膜，發現結腸息肉，符合上述納入標準的患者被納入研究，由助手采用簡單隨機法確定位于升結腸的近口側端息肉入HSP或CSP組，近肛側端息肉則相應入另一組，其它息肉則不納入研究。

1.2.3 結腸鏡下對結直腸息肉的判斷標準 根據內鏡下觀察判斷息肉形態為隆起型息肉[即0-Ⅰ型，其可分為3個亞型 ：有蒂型（0-ⅠP型）、亞蒂型（0-ⅠSP型）、無蒂型（0-ⅠS型）]，息肉大小由活檢鉗開口幅度進行測量，見圖1。

圖1 內鏡下觀察判斷息肉形態為隆起型息肉（a：有蒂型；b：亞蒂型；c：無蒂型）

1.2.4 圈套器息肉切除術（snare polypectomy，SP） 治療指征：原則上對局限于黏膜層、邊界清楚、直徑＜10 mm的病變，且病變形態為向腔內突起生長的，可行CSP治療，直徑≥10 mm，一般選擇其它內鏡下治療技術或者行外科手術治療。治療方法：（1）確定病灶；（2）CSP（見圖2）：選用合適圈口的圈套器，保持息肉在圈套器的中心位置，擴大圈套器至病變邊界至少2 mm以上，邊緣周圍1～2 mm的正常結腸黏膜組織被圈套器一起套取，這樣可以降低息肉樣本損壞的概率，緩慢、力量適中持續收緊圈套器并保持10～15 s，可同時給腸腔充氣保持視野清晰，同時確保內鏡鏡身筆直，將內鏡頭端朝下或減少角度，伸直并展開內鏡外部的圈套器鞘管，輕柔地向腸壁下壓或在內鏡活檢孔道內有限度的滑動圈套器鞘管，偶爾遇到息肉不能被圈套器順利切斷的情況，可能是圈入息肉周圍過多的正常黏膜（尤其是在圈套器遠端）或者圈入黏膜下組織，甚至固有肌層。寬基底/無蒂息肉（將近10 mm）出現冷切割失敗的概率較高。這時可稍微松開圈套器（大致1/3手柄，避免完全打開圈套器），通過提拉圈套器鞘管慢慢地將病變部位從結腸壁上提起，可觀察到被套取過多的黏膜下層組織被釋放（呈白色束狀），再將病變輕柔的壓向結腸壁，重新收緊圈套器切除病變。過程中圈套器最好避免完全松開，防止病變邊緣黏膜組織滑出圈套器，造成息肉不完全切除。標本利用圈套器或者負壓吸引取出，并送病理檢查。由于HSP存在黏膜下血管電凝損傷和遲發型出血（結腸息肉切除術后出現的出血包括術后24 h內的早期出血和24 h以后的延遲性出血）的風險，也有高頻電損傷固有肌層的可能。推薦CSP失敗時不要立即采用HSP，而應嘗試上述解決方案。HSP：采用常規高頻電凝電切圈套器息肉切除。創面處理：術后創面觀察1 min以上，如持續有出血，即判定為術中出血，可進行止血處理。將取得的組織標本第一時間予10%中性甲醛固定后，送病理科作進一步處理。

1.3 觀察指標 觀察并詳細記錄兩組息肉的直徑、切除時間（為發現息肉準備切除開始計時到確定息肉被回收或回收失敗截止）、術中出血率、遲發型出血率、國際結直腸內鏡分型（NICE分型）、息肉標本回收率、并發癥（出血、穿孔），以及息肉病理分型、異型性、黏膜下層累及損傷情況、息肉完全切除率等。NICE分型標準：Ⅰ型為肉眼可見病變部位顏色明亮，與背景的黏膜相似或更亮，表明結構顯示為白色點狀結構，僅有少許絲狀血管或完全沒有,出現增生性息肉提示；Ⅱ型為肉眼可見病變部位顏色顯示為偏棕色，表面結構顯示為卵圓形狀,并存在棕色增粗血管圍繞，具體呈現分支狀、管狀，出現腫瘤性病變提示腺瘤（包括黏膜內癌和黏膜下淺層浸潤癌）；Ⅲ型為相對背景黏膜呈棕色或深棕色，有時伴片狀白色區域，部分區域血管明顯不規則或缺失，表面結構不規則或缺失，提示黏膜下深層浸潤癌。異型性分級標準：低級別上皮內瘤變是指標本上皮輕度或中度異型增生；高級別上皮內瘤變是指組織上皮重度異型增生；無異型性是指組織上皮未見明顯異型增生。術后隨訪1個月，并記錄發生的并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結腸息肉手術情況比較 兩組息肉直徑、術中及遲發型出血發生率、NICE分型、標本回收率、并發癥（出血及穿孔）發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。最后HSP組有效回收息肉65枚，CSP組有效回收63枚；共有7例患者發生需干預的出血，其中4例為術中出血，3例是遲發型出血（包括2例是術后24 h內的早期出血，1例是術后超過24 h的延遲性出血），均于內鏡下電凝或止血夾止血處理成功，未轉外科進一步處理。術中及術后均未發生穿孔。出院后隨訪過程中也未發現復發。CSP組手術時間明顯短于HSP組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組息肉切除術后相關觀察指標比較 兩組息肉切除術后病理分型、異型性比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組息肉黏膜下層累及損傷情況、完全切除率比較差異均有統計學意義，CSP組息肉完全切除率較HSP組更高（均P＜0.01）。見表2。

2.3 病理學檢查結果 HSP組息肉基底部燒灼傷明顯，細胞擠壓變形明顯，不利于后期的病理判讀，見圖3（插頁）。

圖2 冷圈套器息肉切除術內鏡下治療圖像（a：結腸內隆起型息肉；b：冷圈套器套取小息肉；c：冷圈套器切除息肉后的創面）

圖3 兩組息肉標本光學顯微鏡下表現（a：HSP組；b：CSP組；HE染色，×40）

表1 兩組結腸息肉手術情況比較

表2 兩組息肉切除術后相關觀察指標比較

3 討論

目前認為60%～80%結直腸癌的發生是由結直腸腺瘤演變而成的。因此，早期切除結直腸腺瘤性息肉已成為阻斷腺瘤-腺癌途徑及降低結腸癌發病率的關鍵[1]。本研究中高級別上皮內瘤變發生率為5.47%（7/128），一旦發生癌變對患者身心健康和社會負擔均會造成嚴重的后果。HSP是目前常用的治療方法，但高頻電息肉切除可能發生相關并發癥如出血、穿孔、電凝切除術后綜合征[2]及病變復發等。有研究發現，息肉切除術中需要進行內鏡下甚至外科干預的出血發生率達2.2%[3]。關于內鏡下結直腸息肉摘除術后發生出血的概率報道不一。國內有報道并發出血者占7.4%[4]，國外相關報道是0.6%～8.6%[5]，本研究為 5.0%（7/140）。右半結腸息肉、年齡大是術后出血的獨立危險因子[6]，因老年患者基礎疾病多，往往有高血壓、代謝性疾病、心腦血管疾病等或長期需服用抗血小板聚集/抗凝藥物等，同時又是結直腸息肉的高發年齡段。因此如何選擇最優化的治療方案一直困擾著臨床內鏡醫師。

SP分為HSP和CSP兩種（根據是否使用高頻電裝置）。目前臨床切除結腸息肉的主流方式仍是HSP。兩種方法因原理不同，有著各自的適應證和優缺點。最近一個包括8項隨機對照研究的薈萃分析顯示：與傳統的HSP相比，CSP的效果相似，但息肉切除時間明顯縮短，遲發型出血發生率有下降趨勢[7-8]。但由于缺乏長期大樣本的臨床研究，且各中心研究結果并不一致，同時受限于專科醫師的固有思維模式，使該臨床技術沒有得到廣泛的應用[9]。同樣，孫麗偉等[10]針對長期服用華法林的結腸小息肉患者，發生需要干預止血的術中和（或）遲發型出血者的數量CSP組少于HSP組。高頻電圈套器的基本工作原理是利用高頻電裝置產生的熱量使細胞變性導致組織被切割，由于其軸向與縱向的非均一性熱傳導特性，導致了熱相關性組織損傷，其可能的并發癥是遲發型出血和熱損傷導致的電凝切除術后綜合征和遲發型穿孔[11]。正是因為HSP存在上述的不足，盡管CSP與HSP的療效相比仍缺乏充足的循證學證據，但歐洲指南推薦CSP是治療小息肉的新標準，也可適用于切除9 mm以下的非癌變息肉，該方法可避免熱損傷，減少手術時間，也可能降低遲發型出血的風險[2，5]。在本研究中，CSP組息肉切除時間明顯短于HSP組，而兩組均有發生需要進行干預的出血。7例出血患者經藥物、內鏡下電凝或（和）鈦夾夾閉治療均獲得治愈，未進一步轉外科手術干預。盡管CSP組術中出血發生率有更高的趨勢（這種出血需要即刻內鏡下止血干預，是既往內鏡醫師操作中盡力去避免發生的情況），但是因術中出血更易被發現和及時干預，往往能避免二次內鏡檢查和治療，降低危及生命的嚴重并發癥的發生率。本研究結果顯示，HSP組需要干預的4例出血患者中，3例為遲發型出血，占75%，其中2例是術后24h內的早期出血。術后早期出血，往往出血量較大，部分嚴重患者甚至會發生失血性休克，進而需要內鏡甚至外科干預，無形中增加了醫療費用和風險。

電凝對標本的破壞是影響術后病理判讀的重要因素之一，其對小息肉影響更大。有報道，標本組織壞死導致的病理失判斷率約為16.5%[12]。本研究結果顯示，CSP組息肉完全切除率明顯高于HSP組，且均無黏膜下層累及損傷情況發生，而HSP組有10例發生累及黏膜層以下的損傷，發生率15.38%。這可能與CSP的技術特點有關，CSP是利用圈套器的純物理切割特性，套取了包括病變周圍1～2 mm的正常黏膜，以期一次性完整切除病變；而HSP是利用高頻電的熱效應對病變及周圍組織產生切割作用將息肉切除，為避免電灼傷往往圈套器要保持與病變基底部一定的距離。因此，CSP息肉完全切除率更高，可避免高頻電相關的并發癥，有利于術后標本的病理學判讀和組織殘留評價，進而有利于個性化術后隨訪方案的制定，減少息肉的復發，最終降低結腸癌的發生率。盡管與HSP相比，CSP在結腸小息肉切除中具有一定優勢（與有關文獻結果相似[13]，本研究中CSP的息肉標本回收率接近100%），但是息肉較大或無蒂時因基底部較寬或滋養血管較豐富，CSP會造成術中創面較大及出血明顯，因出血導致視野模糊影響二次操作，進而息肉的完全切除率下降，當息肉無法用CSP完整切除或出現并發癥時，應該果斷改變治療策略，可使用HSP或其他方法進行處理[14]。

綜上所述，與傳統的HSP比較，CSP治療老年患者右半結腸小息肉更安全、有效、簡便，具有操作時間更短、療效明確、病理判讀更準確的特點，在遲發型出血、黏膜下層的累及損傷、息肉完全切除率等方面具有一定優勢；而且在治療過程中不需要使用高頻電工作站，手術費用可減少780元/例，在內鏡下治療廣泛開展的今天可以大大節省醫療資源，減輕患者的經濟負擔，值得臨床推廣應用。但由于本研究樣本數量較小，CSP治療結腸息肉患者的療效與優勢仍有待更多循證醫學的數據支持。