夾脛推肘牽膝手法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效觀察

唐君 韓金生

夾脛推肘牽膝手法系浙江中醫(yī)藥大學教授、浙江省級名中醫(yī)、國家重點學科帶頭人詹強教授的數十年臨床經驗結合傳統推拿理論所形成的具有確切療效的中醫(yī)推拿技術。此方法在本院的門診、病房用于治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）已有 20余年歷史，并且經動物實驗及臨床研究均獲得了滿意效果[1-2]。夾脛推肘牽膝手法已列入2017年浙江省公布推廣的適宜技術目錄中，筆者采用理論詳解與實際操作結合的方法將該技術向北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、拱墅區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心3家社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行臨床推廣，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年12月至2018年12月在3家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構就診并確診為KOA的患者130例，其中北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心32例，拱墅區(qū)中醫(yī)醫(yī)院33例，留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心65例。采用隨機數字表法將所有患者分為治療組和對照組，每組65例。治療組男 20 例，女 45 例，年齡 42～83（64.24±11.28）歲；病程 3～96（36.67±28.80）個月；單側膝關節(jié)發(fā)病 58 例，雙側膝關節(jié)發(fā)病7例。對照組男24例，女41例，年齡40～87（65.20±11.87）歲；病程 3～96（35.26±25.63）個月；單側膝關節(jié)發(fā)病51例，雙側膝關節(jié)發(fā)病14例。兩組患者的基線資料見表1，在性別、年齡、BMI、骨關節(jié)炎指數評分（WOMAC）[3]、Kellgren-Lawrence放射學診斷分級以及膝關節(jié)屈曲攣縮等級方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷及納入標準 西醫(yī)參考中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診治指南》（2007版）KOA 診斷標準[4]：（1）近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；（3）膝關節(jié)周圍腫脹；（4）中老年患者（年齡≥40歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動時有骨摩擦音（感）。符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，即可診斷。中醫(yī)KOA診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》骨痹病進行診斷[5]：（1）初起多見膝關節(jié)隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈，起病隱襲、發(fā)病緩慢，多見于中老年。（2）局部關節(jié)輕度腫脹，活動時關節(jié)常有喀喇聲或摩擦音，嚴重者可見肌肉萎縮，關節(jié)畸形。（3）膝關節(jié)酸痛，關節(jié)屈伸不利，遇寒痛甚，得熱痛減。苔薄白或白膩，脈浮或弦緊或濡緩；寒邪偏勝者者，疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者者，關節(jié)沉重、麻木、酸痛腫脹。（4）X線片檢查示關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。納入標準：（1）符合《骨關節(jié)炎診治指南》（2007版）KOA診斷標準以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》骨痹病診斷標準者；（2）自愿簽署知情同意書者；（3）年齡≥40 歲者；（4）病程 3～96個月者；（5）放射學診斷分級為 2～4 級；（6）膝關節(jié)屈曲攣縮等級為3～5級；（7）治療期間不進行藥物干預；（8）能按計劃堅持治療者。排除標準：（1）化膿性膝關節(jié)炎、膝關節(jié)結核或腫瘤；（2）膝關節(jié)骨折；（3）膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎或血腫；（4）類風濕性關節(jié)炎；（5）合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重疾病及精神病；（6）不能堅持治療或者中途改變治療方式等。本研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 治療方法 治療組采用夾脛推肘牽膝手法[6]：患者取俯臥位，術者采用推法與滾扌法施于大腿及小腿后側，以放松下肢后側肌群；取仰臥位，術者采用平推法、按揉法整體放松患肢前側，繼以滾扌法施于患者大腿前側、外側和內側及髕韌帶，來回往返數次，以放松大腿前肌群、髕韌帶和內、外側副韌帶；取倚靠坐位，屈髖屈膝，術者雙手手指交叉，雙手掌根置于膝關節(jié)內外兩側，采用環(huán)抱揉法施于膝關節(jié)腫脹處、壓痛點及相應穴位，以放松髕韌帶及內外側副韌帶；近端點按委中、委陽、承山、殷門、風市、伏兔、梁丘、雙膝眼等穴，以酸脹為度，后側肌群緊張者以指揉法松解后側肌群；遠端點按昆侖、懸鐘、三陰交、太溪、豐隆、環(huán)跳，以酸脹為度；患者仰臥位，患膝屈膝 120°～150°，醫(yī)者用右腋夾持患肢小腿，繼以右手從患膝下穿過，左手掌于患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部從而帶動膝關節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后牽伸；可根據患膝疼痛點不同作膝關節(jié)內外翻以擴大膝關節(jié)內外間隙；結束時以搓揉法、拍法施于患膝。對照組采用膝關節(jié)常規(guī)推拿法[7]。

1.3.2 治療時間及療程 治療時間均為20 min/次，每周5次，治療6周后進行療效評價。

1.4 觀察指標 所有患者的治療前、后均進行WOMAC評定，WOMAC是針對髖、膝關節(jié)炎的專業(yè)評分系統，被證實對KOA的評價有較高可信度和效度，分為疼痛（5項）、僵硬（2項）、日常活動程度（6項）以及日常活動難度（11項），共計24小項，每小項0～10分，分值越高表示患者疼痛或功能受限程度越嚴重。另一個觀察指標為膝關節(jié)屈曲攣縮等級，屈曲攣縮是KOA常見的病理改變，其原因包括膝關節(jié)及周圍軟組織的變性、攣縮、僵硬，最終產生屈曲畸形、關節(jié)功能障礙[8]。發(fā)生屈曲攣縮后，由于站立時承重力線后移，攣縮病情輕者可以引起步態(tài)異常，嚴重者須在扶助下行走，甚至難以直立。膝關節(jié)屈曲攣縮程度采用等級劃分[9]，分級如下，1級：可完全伸直甚至過伸；2級：伸直缺失＜10°；3級：伸直缺失介于 10°～20°；4 級：伸直缺失介于 20°～30°；5 級：伸直缺失＞30°。

1.5 療效評定標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診治指南》（2007版）的診斷標準[10]：（1）顯效為靜息狀態(tài)時疼痛癥狀消失，直立行走、上下樓梯時無明顯疼痛感；（2）有效為靜息狀態(tài)時疼痛程度顯著減輕，直立行走、上下樓梯時有輕微的疼痛感；（3）無效為靜息狀態(tài)時疼痛程度無改善，直立行走、上下樓梯時疼痛感劇烈。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料用±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC比較 兩組KOA患者治療前WOMAC和疼痛、僵硬、日常活動程度以及日常活動難度4小項評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，治療組WOMAC明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組治療后WOMAC較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。兩組患者治療后4小項評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；且治療組4小項評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表 3。

2.2 兩組患者治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級比較 兩組患者治療后隨訪，治療組與對照組在屈曲攣縮等級的分布上比較差異有統計學意義（P＜0.01）。治療組52.30%的患者治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級到達了1～2級；而對照組只有20.00%患者達到1～2級，其余80.00%的患者治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級處于3～5級，見表4。

表2 兩組患者治療前后骨關節(jié)炎指數評分比較（分）

2.3 兩組患者療效比較 兩組患者均未出現嚴重不良反應。治療組和對照組患者的總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

3 討論

現代醫(yī)學認為KOA是最常見的慢性關節(jié)炎之一，洪俊毅等[11]將KOA各危險因素進行Meta分析，結果表明高強度運動及經常負重是KOA發(fā)病的主要危險因素。有研究表示KOA不僅是關節(jié)衰老退化的結果，年齡、肥胖、炎癥因子和脂肪因子等均參與了發(fā)病過程[12]。這些因素均會導致膝關節(jié)疼痛僵硬及活動受限，現代醫(yī)學治療KOA主要以關節(jié)鏡手術和膝關節(jié)腔內抽液、藥物注射為主，也有口服抗炎鎮(zhèn)痛藥和軟骨保護類藥物等，然而口服藥物可能導致胃腸道、肝、腎和心血管系統的不良反應，且中老年患者基礎疾病較多，依從性及耐受性差，無法堅持完成完整療程。中醫(yī)學稱KOA為“骨痹”、“膝痹病”，古代醫(yī)家認為本病病因、病機在于肝腎虧損、筋骨失榮，夾雜風寒濕痹著著所致，是一種中老年人常見、多發(fā)和難治的關節(jié)疾病。《素問·上古天真論篇》[13]曰：“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆及。”古人認為肝、腎衰竭是人體筋骨功能減退的原因。亦有《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”中醫(yī)推拿手法治療KOA有著悠久的歷史，并且療效顯著，謝洪波[14]采用推拿配合功能鍛煉治療KOA患者120例，治療組膝關節(jié)腫脹、壓痛、活動受限評分及Lysholm膝關節(jié)功能進行評分明顯優(yōu)于對照組，療效顯著。譚燕泉等[15]采用推拿手法結合中藥熱敷治療老年KOA總有效率92.30%，龔利[16]用一指禪推拿治療KOA患者19例，亦療效明顯。付陽陽等[17]通過查閱近10年來的相關文獻，認為推拿手法治療KOA療效確切，具有明顯優(yōu)勢，但手法操作缺乏統一性，因此手法作用機制值得更深一步的研究。

本研究結果顯示，夾脛推肘牽膝手法總有效率為98.46%，膝關節(jié)常規(guī)推拿法總有效率90.76%，兩種方法均可有效治療KOA，兩種治療方法總體臨床療效接近。從WOMAC看，所有患者治療后WOMAC均較治療前明顯下降，也同樣驗證了兩種方法均可有效改善患者臨床癥狀，而治療組WOMAC較對照組降低更為顯著，其中在疼痛、僵硬、日常活動程度以及日常活動難度4項評分上治療組均較對照組下降更為顯著，提示夾脛推肘牽膝手法和膝關節(jié)常規(guī)推拿法相比，在減輕患者疼痛、改善患者僵硬程度、恢復膝關節(jié)日常活動功能等方面效果明顯，臨床效果具有優(yōu)勢。本研究也驗證了該手法在改善膝關節(jié)屈曲攣縮等級的效果優(yōu)于膝關節(jié)常規(guī)推拿法，治療組52.30%的患者治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級達到1～2級，說明這些患者已沒有屈曲攣縮或者只有低于10°的屈曲攣縮情況，而對照組只有20.00%的患者達到同樣效果，其余80.00%病例治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級處于3～5級，說明這些患者仍存在超過10°及以上的更為嚴重的屈曲攣縮情況。分析夾脛推肘牽膝手法的手法特點，因其具有獨到的膝關節(jié)大角度牽拉手法，可以起到擴大膝關節(jié)腔，調整關節(jié)間位置的作用[18]。夾脛推肘牽膝手法不僅沿襲了歷代的傳統手法如按揉、點按、牽拉，并加入搓揉法、拍法、膏摩法等多種手法相配合，其中創(chuàng)新點是該手法加強了對關節(jié)內、外軟組織的實施作用，按揉與點按、搓揉等手法相結合，調整關節(jié)整體的受力平衡，可以使關節(jié)面的壓強趨近于均勻，及改善關節(jié)囊等周圍組織的攣縮和肌緊張。夾脛推肘牽膝手法是根據膝關節(jié)結構特點來進行的被動運動手法，該手法以患膝為支點，醫(yī)者雙手及手臂形成一個三角形力矩杠桿，通過手臂施力作用于患膝各個不同方向的拉力，從而對膝關節(jié)進行牽引。同時能夠更為有效地緩解膝關節(jié)軟組織的攣縮緊張狀態(tài)，松解膝關節(jié)周圍軟組織的粘連，改善膝部肌肉肌腱的肌力，恢復膝關節(jié)的生物力學平衡[19]。

表3 兩組患者治療前后骨關節(jié)炎指數評分4小項評分變化比較（分）

表4 兩組患者治療后膝關節(jié)屈曲攣縮等級比較[例（%）]

表5 兩組患者療效比較[例（%）]

在此項技術推廣過程中，筆者發(fā)現參加培訓的學員整體情況較好，大部分學員有著本科及以上學歷，并在三級甲等醫(yī)院完成了規(guī)范化培訓，具備較為扎實的理論基礎和臨床實踐能力，通過培訓后能很好地應用于臨床實踐中去。同時也發(fā)現了有部分學員由于年齡、學歷等各種條件制約，很難在短時間內掌握該技術，針對這一問題，筆者的應對措施是：從每個推廣單位中選出1名具有較好針灸推拿專業(yè)基礎的學員，采取現場帶教的培訓方式，定期跟隨課題組內醫(yī)生門診進修學習，將其培養(yǎng)成技術骨干，使他們能熟練掌握和運用該技術，以點帶面，使這些技術骨干起到帶頭幫扶作用，從而帶動整個科室。

綜上所述，夾脛推肘牽膝手法治療KOA臨床療效確切，操作簡便，安全可靠，和膝關節(jié)常規(guī)推拿法相比，總體療效接近，但在改善患者臨床癥狀及膝關節(jié)屈曲攣縮等級方面均具有優(yōu)勢，可減輕患者疼痛，改善患者關節(jié)僵硬和屈曲攣縮程度，恢復關節(jié)功能。后續(xù)可以通過舉辦更多基層中醫(yī)適宜技術培訓班或者繼續(xù)教育班，進一步加強該技術推廣力度從而拓展臨床應用覆蓋面。同時該技術費用低廉，并且能提高基層醫(yī)療服務水平，是較為理想的綠色療法，值得臨床推廣運用。