Wiltse入路與經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷胸腰椎骨折的比較研究

孫忠良 翟旭 陶利江 樓肅亮 鄭杰

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最為常見的類型，傳統治療方案多采用后正中入路椎弓根螺釘內固定技術[1]，但因其需要廣泛剝離椎旁肌肉，軟組織損傷大、出血多、手術時間長，術后并發癥發生率高，嚴重影響患者的生活質量。1968年，Wiltse等[2]提出了經多裂肌與最長肌間隙進行極外側腰椎間盤突出癥的手術治療，后來國內外學者又將Wiltse入路應用于胸腰椎骨折的治療[3-5]。與傳統后正中入路手術相比，Wiltse入路減少了對肌肉的損傷及瘢痕的形成，減輕了術后背部疼痛、僵硬等并發癥。隨著微創技術的發展及內固定器械的改進，經皮椎弓根螺釘內固定術逐漸應用于胸腰椎骨折的治療，相關研究認為該技術具有損傷更小、恢復更快、并發癥更少等優點[6]。而Wiltse入路和經皮椎弓根螺釘內固定術在臨床應用中到底孰優孰劣，目前尚無定論。本研究比較了Wiltse入路與經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷胸腰椎骨折的臨床療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2011年1月至2016年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院收治的無神經損傷胸腰椎骨折患者119例，其中采用Wiltse入路椎弓根螺釘內固定術62例（Wiltse入路組），經皮椎弓根螺釘內固定術57例（經皮組）。納入標準：（1）有明確外傷史，受傷時間＜3周的胸腰椎骨折；（2）無神經壓迫癥狀；（3）單節段胸腰椎骨折或僅需手術處理單節段的多節段胸腰椎骨折；（4）胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）≥4分。排除標準：（1）有胸腰椎病變（如脊柱腫瘤、結核、骨質疏松脆性骨折等）；（2）術前評估不能耐受手術，有手術禁忌證；（3）失訪患者。兩組患者性別、年齡、致傷因素、骨折節段、TLICS評分、傷后至手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后完善各項術前檢查，行胸腰椎正側位X線片、CT檢查及MRI檢查，控制血糖、血壓及基礎疾病，排除手術禁忌證。術前半小時預防性使用抗生素。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 Wiltse入路組 全麻生效后，患者取俯臥位，手術床調整后伸位對骨折進行體位復位。消毒鋪巾，以骨折節段為中心取長約10～15 cm后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織。沿棘突旁縱向切開腰背筋膜，筋膜下鈍性分離，定位多裂肌和最長肌間隙，單鉤牽開器適度牽開。以胸腰椎上關節突與橫突交界處（即“人”字嵴頂點）為進針點，骨皮質開口、擴孔并置入定位針。C型臂X線機透視位置滿意后，傷椎節段置入略細短螺釘，傷椎上下節段置入常規螺釘，安裝連接棒并進行骨折撐開復位。再次C型臂X線機透視，確認骨折復位情況及內固定位置滿意。沖洗切口，無明顯出血者不予放置引流，滲血明顯者予放置切口引流管1枚。逐層縫合，無菌敷料包扎固定。

1.2.2.2 經皮組 全麻生效后，患者取俯臥位，手術床調整后伸位對骨折進行體位復位。消毒鋪巾，C型臂X線機透視引導下定位傷椎及上下錐體各椎弓根投影外上緣，并標記，以皮膚標記點為中心作長約1.5 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜。C型臂X線機透視引導下于椎弓根投影外上緣骨皮質開口、置入導針并逐級擴孔。空心攻絲器通過導針擴大釘道后，擰入椎弓根螺釘，傷椎節段置入略細短螺釘，傷椎上下節段置入常規螺釘，經皮安裝連接棒并骨折撐開復位。再次C型臂X線機透視骨折復位滿意后，縫合切口，無菌敷料包扎固定。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗生素，1周內復查胸腰椎正側位X線片及行CT檢查。術后3個月、6個月、1年、2年門診隨訪，復查胸腰椎正側位X線片。

1.4 觀察指標和療效評價指標 記錄兩組患者受傷至手術時間、術中失血量、術中透視時間和術后并發癥發生情況。于術前、術后24 h、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度。通過術后CT三維重建測量并統計患者椎弓根螺釘置入準確率、術后椎體復位率、術后2年椎體高度丟失率。椎弓根螺釘置入準確率=（總螺釘個數-螺釘誤置個數）/總螺釘個數×100%，其中螺釘誤置包括內側皮質穿透、外側皮質穿透、上方皮質穿透、終板穿透、椎間孔穿透。術后椎體復位率=（術后傷椎椎體前緣高度-術前傷椎椎體前緣高度）（/傷椎上下相鄰椎體前緣平均高度-術前傷椎椎體前緣高度）×100%。術后2年椎體高度丟失率=（術后傷椎椎體前緣高度-術后2年傷椎椎體前緣高度）/術后傷椎椎體前緣高度×100%。記錄術后并發癥發生情況。

表1 兩組患者基本資料比較

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標比較 Wiltse入路組患者手術時間、術中透視時間均短于經皮組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較 Wiltse入路組患者術后隨訪 24～30（27.1±2.0）個月，經皮組患者術后隨訪 24～32（28.3±2.8）個月。Wiltse入路組患者術后 24 h VAS評分低于經皮組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者術前、末次隨訪VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術后24 h、末次隨訪VAS評分均較術前下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者術后影像學評價指標比較 Wiltse入路組患者術后錐體復位率高于經皮組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者椎弓根螺釘置入準確率、術后2年椎體高度丟失率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。典型病例影像學資料見圖1-2。

表4 兩組患者術后影像學評價指標比較（%）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況 Wiltse入路組患者術后切口淺表感染1例，給予換藥、抗感染治療后痊愈；脂肪液化滲出1例，予加強換藥、對癥處理后痊愈；螺釘松動1例，術后20個月復診時發現，無相關癥狀，予擇期行內固定取出術。經皮組患者術后切口淺表感染1例，給予換藥、抗感染治療后痊愈。

3 討論

圖1 患者，男，39歲。車禍傷致胸背部疼痛伴活動受限3 h入院，傷后第2天行Wiltse入路椎弓根螺釘內固定術，術后胸背痛明顯緩解，術后椎體復位率92.5%，隨訪療效滿意（a：術前腰椎正位X線片；b：術前腰椎側位X線片；c：術后第4天腰椎正位X線片；d：術后第4天腰椎側位X線片）

圖2 患者，女，45歲。高處墜落傷致胸背部疼痛伴活動受限1 d入院，傷后第4天行經皮椎弓根螺釘內固定術，術后胸背痛明顯緩解，術后椎體復位率89.2%，隨訪療效滿意（a：術前腰椎正位X線片；b：術前腰椎側位X線片；c:術后第3天腰椎正位X線片；d：術后第3天腰椎側位X線片）

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的40%[7]，其損傷機制復雜，不同的損傷類型需采取不同的治療方案[8]。TLICS評分系統是目前國際上應用最為廣泛的胸腰段骨折分型評分系統，其對治療方案的制定有較高的指導意義。TLICS評分系統從骨折形態、后方韌帶復合體完整性和神經功能3方面進行評估，根據損傷程度評分，總評分≤3分建議非手術治療，4分可行非手術或手術治療，＞5分建議行手術治療[9]。胸腰椎骨折行手術治療的目的是為了恢復椎體高度、矯正脊柱畸形、穩定脊柱、預防遲發性神經壓迫[10]。椎弓根螺釘內固定術通過釘棒系統貫穿脊柱的三柱結構，可進行有效的骨折撐開復位并牢固固定，達到預期手術目的，是治療胸腰椎骨折最常用的手術方式。

關于手術入路的選擇，傳統的后正中入路需對椎旁肌肉進行廣泛剝離，易引起肌肉壞死及纖維化，術后患者術區長期酸痛、僵硬，降低了療效。與之相比，Wiltse入路、經皮入路均具有明顯的優勢，它們均無需剝離椎旁肌，減少了對椎旁肌肉和脊神經后支的刺激及損傷，避免了肌源性、神經源性改變所致的腰椎術后綜合征出現[11]。Wiltse入路操作簡便，取脊柱后正中切口進入，沿棘突旁縱向切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌的生理間隙，適度牽開即可有效暴露關節突、橫突，定位及置釘操作術野清楚，具有置釘準確率高、手術時間短、術中失血量少等優點。經皮入路在C型臂X線機透視引導下，有限切開皮膚及腰背筋膜，穿刺椎旁肌肉到達骨面并進行定位、置釘操作，也可獲得滿意的置釘準確率，且手術切口總長度小于Wiltse入路，符合微創手術理念。但因其操作過程需多次穿刺椎旁肌，損傷肌肉組織及穿支血管，且操作復雜，故手術時間較Wiltse入路更長，術后早期患者腰背疼痛較Wiltse入路更為明顯。本研究中Wiltse入路組手術時間短于經皮組，術后24 h VAS評分低于經皮組，差異均有統計學意義，但兩組患者術中失血量、椎弓根螺釘置入準確率比較差異均無統計學意義。

本研究發現Wiltse入路組術后椎體復位率高于經皮組。分析其原因如下：經皮組所使用的長臂椎弓根螺釘較Wiltse入路組椎弓根螺釘的釘臂更長，骨折撐開復位時撐開著力點距椎體更遠，力臂更長，椎體復位能力更弱；加之術中進針點、置釘方向可能不理想，傷椎后凸畸形可能較大，撐開復位時操作空間往往更為減小，導致骨折復位效果進一步下降。與之相比，Wiltse入路組骨折撐開復位時撐開器械可貼近椎弓根螺釘根部直接縱向撐開，力臂更短，復位能力更強。撐開復位過程中，除螺釘的機械撐開力外，還利用前縱韌帶和后縱韌帶的張力作用使傷椎椎體前后緣高度得以充分恢復，甚至可使椎管內骨塊有效復位。

此外，Wiltse入路組術中透視時間明顯短于經皮組。X線作用于人體時因電離作用會造成細胞、組織、器官的損傷，引起病理反應。輻射危害的發生與受照劑量、受照面積、受照部位、照射時間、受照距離等因素均密切相關[12]。在經皮組手術過程中，術者需在C型臂X線機透視引導下持續近距離操作，輻射危害較大。而Wiltse入路組是在椎弓根螺釘定位后和置入后進行C型臂X線機透視，其透視時間遠短于經皮組，且透視操作時術者可離開輻射區，輻射危害相對經皮組明顯減小。另外，因術中無法對患者進行有效的全方位輻射防護，透視時間過長明顯增加了患者的輻射危害。

綜上所述，Wiltse入路與經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折均可獲得良好的椎體復位率，患者術后癥狀緩解明顯，遠期療效滿意。與經皮椎弓根螺釘內固定術相比，Wiltse入路手術時間更短，輻射危害更小，骨折復位能力更強，早期療效更好，值得臨床應用和推廣。