城鄉居民大病保險運行狀況及發展路徑研究

趙嘉璇

摘 要：經過多年發展，城鄉居民大病保險覆蓋范圍日益擴大，保障水平也不斷提高。雖然大病保險制度能夠減輕參保者的醫療支出負擔，但其在發展過程中存在著諸多問題，暴露出制度設計方面的不合理，可以采取大病保險制度重新定位、創新籌資機制等方式加以解決。

關鍵詞：大病保險;城鄉居民;風險共擔;脫貧攻堅

中圖分類號：F23 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.26.061

0 引言

基于地方有益的探索與實踐，城鄉居民大病保險制度已經由地區試點推廣至全國，覆蓋我國80%的人口，實現了廣覆蓋、高保障的制度目標。然而在實際運行過程中，存在著政府與商保機構關系不協調、投資渠道單一的現象。本文通過對大病保險制度的發展過程及運行狀況進行研究，并介紹了日本和新加坡大病保險制度的運行機制和實施效果，為我國大病保險制度的發展提供思路及建議。

1 制度緣起

學界對于大病保險的研究源于家庭災難性醫療支出理論，世衛組織將家庭災難性醫療支出定義為：家庭中的醫療開銷占家庭可支付能力的比重大于等于40%。由此，我國依據地方建立大病補貼機制的實踐經驗，針對“因病致貧、因病返貧”問題提出了大病保險體系構想，將其作為我國重大疾病保障體系的創新性制度安排。

我國于2012年發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，標志著大病保險制度開始“試點”。2015年又發布了《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，至此，大病保險已“全面推開”。2019年政府工作報告中強調要注重重大疾病的防治工作。2020年2月14日習近平在中央全面深化改革委員會第十二次會議中，指出要健全重大疾病醫療保險和救助制度，完善應急醫療救助機制。

2 運行成效

2.1 運行機制

從籌資方式來說，大病保險基金來自基本醫保的剩余部分基金，不同地區會結合當地情況與現實需求制定籌資標準，并不斷做出調整。從補償機制來說，大多數地區將上年度農村居民的人均純收入和城鎮居民的人均可支配收入的50%作為起付標準。從基金運行情況來說，政府以招標的形式確定大病保險承保機構，商保機構以“收支平衡，保本微利”為原則運營，政府則需要對其盈虧率進行控制。

2.2 運行現狀

2.2.1 籌資水平不斷提高

據統計，2015年我國大病保險的實際支付比例達到50%以上，2016年、2018年和2019年三次上調財政補助標準，其中2016年新增的財政補助中有四分之一被用于大病保險，到2018年這一比例上升至二分之一。

2.2.2 保險待遇日益改善

2019年醫保局規定，符合規定內報銷比例提高至60%，并將更多病種納入大病醫保的范圍當中。相關數據顯示，2012年8月至2017年12月間，獲得大病保險賠付的人數超過1700萬，實際報銷比例在基本醫?；A上提高了10%-15%，基本醫保與大病保險兩個制度的報銷水平總和已經超過了80%。

2.2.3 覆蓋范圍逐步擴大

2015年，我國所有省份均依據當地情況，建立了各具特色的大病保險制度，完成了地區全面啟動、人員全面覆蓋、待遇全面兌現“3個100%”，建成了囊括基本醫保制度所有參保人員的大病保險制度，具有覆蓋全體、有機銜接、政策統一的特點。到2020年，大病保險已經惠及11.29億城鄉居民。

3 現存問題

3.1 籌資渠道單一

各地區大病保險的資金來源于城鄉居民醫療保險的基金結余，由于全國絕大多數地區的城鄉居民醫?；鹗罩胶獾碾y度較大，難以從中劃出資金交由商業保險機構經營。僅靠單一渠道籌集大病保險資金，不利于維持大病保險資金的穩定性，影響大病保險的高效運行。

3.2 商保機構承保效果不佳

大病保險的經辦期一般為3-5年，商業保險機構在經辦期內能夠獲得的信息有限，因此其開展相關管理活動就受到了限制，實際上只能充當信息中介的角色，大病保險經辦期限的短期性與保險業務進行的延續性之間存在矛盾。

3.3 大病保險的不公平性凸顯

我國大病保險的報銷數額高低主要由患者入院治療產生的醫療費用決定，二者呈現出同向變動的特點。由于經濟條件相對較好的群體產生的醫療費用較多，最終報銷的費用也就更多;同理，經濟困難群體能夠報銷的醫療費用相對較少，而這類人群往往最需要得到醫療費用補助。大病保險籌資時這一差距并不能體現，也就產生了所謂“窮幫富”的問題。

3.4 統籌層次低

到目前，我國只有12個省份實現了省級統籌，大部分地區仍停留在實現市級統籌階段。統籌層次低使得保險特有的“大數法則”效應無法展現出來，從而削弱了大病保險基金的抗風險能力和共濟能力，同時還不利于醫療保險間的轉移接續，為群眾參保和報銷帶來不便。

4 國際經驗

國際上通常將大病保險等同于重疾險，更加強調其商業性。這一制度首先由南非提出，當投保人診斷出不會危及生命的疾病時，保險公司會向其支付一筆補償金，旨在填補健康和殘疾保險政策覆蓋面的空白。

4.1 整合型——以日本為代表

日本政府為了迎合國民對更高質量的醫療保險服務的需求，于上世紀70年代提出高額療養制度構想，到1984年，全體國民都被納入到高額療養制度中。

該制度設立的初衷是為了避免患者因承擔高額的醫療費用而無法維持基本生活水平。當患者在接受治療所產生的費用超過國家規定的標準線時，政府會對患者每月支出的合規費用進行報銷，避免了患者由于需要負擔超出其支付能力的醫療費用而陷入貧困。日本的高額療養制度與其他醫保制度相掛鉤，醫療費用首先由基本醫保進行報銷，報銷后仍然超過限額的部分則由高額療養制度進行二次報銷。

4.2 補充型——以新加坡為例

新加坡面臨著人口老齡化、醫療費用上漲速度過快等問題，由此政府著手對醫療保險體系進行改革。1990年，新加坡政府出臺了帶有半商業保險性質的健保雙全計劃，標志著大病保險制度的建立。

新加坡的健保雙全計劃并非強制參與，而是給予公民自主選擇的權利，在自愿的基礎上報名加入。與我國不同，健保雙全計劃由國家進行管理和統籌，要求參加該計劃的人群必須是以前實施的保健儲蓄制度的參保者，且對于其健康、年齡等也有一定限制。保費會隨著年齡的增加而增長，并由公積金管理局從參保者的儲蓄賬戶中扣除，70歲以上的參保人可以享受費用減免。

5 解決建議

5.1 大病保險+醫療救助，助力脫貧攻堅

2017年，民政部等六部委聯合印發了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》，指出要進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險的銜接，充分發揮保障困難群眾基本醫療權益的基礎性作用。2019年，國家醫保局等多部門聯合下發《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》，提出要繼續加大深度貧困地區的醫療救助資金投放力度，進一步強化醫療救助托底保障能力。至此，建立大病醫保與醫療救助制度、脫貧工作的聯動機制正式成為下一階段的工作重點。

5.1.1 科學有效界定大病保險覆蓋人群

對于參保人群進行精準篩查，結合患者經濟狀況和醫療費用高低合理界定救助對象。著重構建長效的申報核查和跟蹤管理機制，實現對目標群體的動態管理。還要明確專門用于特困人群的醫療救助資金“從哪來”和“如何用”等問題，將預算管理常態化。

5.1.2 大病保險支付方式“特殊化”

對特困群體的支付方式給予一定寬限，可以允許貧困人群享受“先診療后付費”的優惠待遇。同時可以在定點醫療機構實行單病種限價制度來控制醫療費用。

5.2 發揮商保機構優勢

其一，明確政府和商保機構的關系。政府部門要建立有效的政商協作機制，還要逐步讓渡一部分權力給商保機構，使其能夠揚長避短，充分發揮在大病保險經辦中的作用。

其二，商保機構獨立運營。探索商業保險獨立化運營的方法，使得商業保險可以在基本醫保的基礎上獨立經辦大病保險，以“自主經營、自擔風險、自負盈虧”為原則，對大病保險基金收支平衡負責。

其三，促進保險業合作。商保機構對于大病保險信息的獲取至關重要，要加強商保機構間的資源共享，通過行業協調和再保險等途徑，減輕大病保險經辦的短期性所帶來的不利效應。

5.3 明確大病保險范圍

大病保險的保障范圍不能局限于基本醫保目錄范圍，政府需要在深入研究疾病治療開銷的基礎上，選擇惠及面寬、費用可控的病種及其治療手段、藥品，納入大病保險的保障范圍。同時，需要科學設置大病保險的起付線、封頂線等指標，隨著段位升高，報銷比例應同步提高。

5.4 創新籌資機制

大病保險基金應當單獨籌資，由參保者自行繳費，從而與基本醫?；饏^分開來?？梢栽诔青l居民保險籌資時將大病保險考慮進去，將繳費劃分為基本醫療保險繳費和大病保險繳費。此外，還可以探索使用醫保個人賬戶余額支付大病保險費的方式。

6 結論

城鄉居民大病保險制度在整個醫療保障體系中占據著重要地位，發展好大病保險，有利于健全我國多層次的醫療保險體系，進一步降低參保者對于醫療費用的負擔，為脫貧工作助力。

大病保險制度接下來的工作重點應放在提升保障水平、建立精簡高效的經辦管理體制上。對于未來的發展路徑的選擇，可以采取地區試點先行，效果顯著則進一步推廣;對于政府與商保機構間的關系，則需要結合實際情況綜合決定?？梢灶A見的是，商保公司是未來主導大病保險發展的強有力主體，會更多涉足大病保險的管理與運營。

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