嬰幼兒行經胸小切口室間隔缺損封堵術中期隨訪結局

霍雯雯 馬力 陳欣欣

【摘要】 目的 討論經胸小切口室間隔缺損封堵術治療室間隔缺損患兒的療效及安全性， 并對其中期隨訪結局進行分析。方法 221例室間隔缺損患兒， 均行經胸小切口室間隔缺損封堵術治療， 術后對所有患兒進行隨訪觀察， 統計其封堵完成情況， 并對失敗案例進行分析， 患兒需定期復查超聲心動圖和心電圖， 記錄患兒隨訪期間的心臟B超檢測結果以及并發癥發生情況， 總結分析患兒的中期隨訪結局。結果 187例完成隨訪患兒中， 共177例（94.7%）封堵成功， 10例（5.3%）封堵失敗。177例封堵成功患兒中， 圍術期內無血管活性藥物使用、輸血、重癥加強護理病房（ICU）停留， 在隨訪期間無死亡、嚴重瓣膜返流、封堵器脫落、栓塞、溶血發生;10例封堵失敗患兒中， 6例術中立即中轉開胸行傳統體外循環下室間隔缺損修補術， 其中3例為殘余漏， 1例為術中導絲無法通過室間隔缺損， 1例因封堵器釋放后術中經食管超聲心動圖（TEE）提示主動脈瓣重度返流， 1例封堵后主動脈瓣變形;4例于術后因并發癥行封堵器取出并行體外循環下室間隔缺損修補術， 其中1例為小殘余漏， 家長強烈要求行修補術， 1例于術后半個月因感染性心內膜炎而行修補術， 2例分別于術后第3、5天發現Ⅲ度房室傳導阻滯及左束支傳導阻滯， 分別于術后第4、6天行封堵器取出+體外循環下室間隔缺損修補術。177例封堵成功患兒中截止到隨訪結束時， 其中共10例患兒發生傳導阻滯， 2例為完全性右束支傳導阻滯（CRBB）， 6例為不完全性右束支傳導阻滯（IRBB）， 1例為完全性左束支傳導阻滯（CLBB）， 1例為完全性房室傳導阻滯（CAVB）。以上10例患兒中的2例在隨訪第3個月時恢復正常， 其余8例患兒在隨訪期間未發現更嚴重的傳導阻滯以及進一步治療或起搏器置入。187例患兒術后1周行經胸心臟超聲（TTE）提示左心房（LA）、左室舒張末期直徑（LVDD）較術前變小， 差異具有統計學意義（P<0.05）。187例患兒隨訪期間均未發生主動脈瓣返流， 發生三尖瓣返流加重30例（16.0%）， 均于術后2個月內發現， 2例為局限性返流， 28例為輕度返流， 隨訪期間無進一步加重。結論 經胸小切口室間隔缺損封堵術是一項安全、可選擇的替代治療方式， 中期隨訪結局提示并發癥少、安全性高， 但對于該術式是否因中期結局良好而擴大適應證以及遠期并發癥種類及嚴重性問題， 仍需持續關注。

【關鍵詞】 行經胸小切口;室間隔缺損封堵術;嬰幼兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.043

先天性心臟病（先心病）是小兒最常見的先天性疾病， 也是導致嬰幼兒死亡的主要原因。目前我國先心病發病率約為8.98‰（每1000活產兒）， 最常見畸形類型是室間隔缺損， 約占3.3‰[1]， 傳統正中劈胸骨體外循環下室間隔缺損修補術一直是治療的金標準， 但由于其潛在的神經系統并發癥、較高的輸血率、切口瘢痕不美觀等[2， 3]使得微創室間隔缺損封堵術日益發展。隨著手術技術與醫學材料的不斷進步， 經胸小切口室間隔缺損封堵術為治療開辟了新途徑[4， 5]。經胸小切口室間隔缺損封堵術適用于更低體重、更小年齡患兒， 且具有患兒免受X光照射等優點， 在臨床開展日益增多， 但對于封堵器的置入以及是否由此帶來并發癥的擔憂仍然存在。本文對本中心收治的221例室間隔缺損患兒作為研究對象， 并對其進行長期隨訪， 分析其中期隨訪結局。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年12月～2018年4月期間本中心收治的221例室間隔缺損患兒作為研究對象。所有患兒術前均有不同程度的心力衰竭（心衰）、反復肺部感染或生長受限， 其中90例術前胸片提示心臟增大、肺充血;71例術前心電圖提示心室高電壓， 3例完全性右束支傳導阻滯。入選標準：心臟彩超確診室間隔缺損， 年齡>4個月， 中小型缺損， 如為肌部室間隔缺損， 可無缺損大小和年齡限制。排除標準：非限制性膜周型或流出道型缺損， 主動脈瓣脫垂并關閉不全， 心臟彩超提示的右向左分流， 隔瓣后缺損， 合并其他需要體外循環矯治的心臟畸形或合并感染。

1. 2 方法 所有患兒均行經胸小切口室間隔缺損封堵術治療， 封堵成功患兒給予抗凝治療， 定期進行復查， 并對其進行長期隨訪。

1. 2. 1 經胸小切口室間隔缺損封堵術方法 患兒術前均通過心臟彩超對室間隔缺損類型、大小進行判斷。根據超聲結果準備輸送裝置和封堵器。手術取平臥位， 氣管插管復合全身麻醉（全麻）。在TEE引導下手術、監測。膜周型取劍突切口， 干下型取胸骨旁第三肋間橫或豎切口， 皮膚切口長度約15 mm。將心包剪開后懸吊， 靜脈注射1 mg/kg肝素、激活全血凝固時間（ACT）>250 s， 食道超聲監測下探試合適穿刺點， 進行荷包縫合， 穿刺完成后將導絲插入， 在TEE引導下將導絲通過室間隔缺損送入左室， 沿導絲將輸送鞘穿過缺損位置， 撤出導絲， TEE引導下送入封堵器， 完成室間隔缺損封堵。經TEE觀察確認封堵器安放穩定， 無明顯殘余分流， 對主動脈瓣和三尖瓣無影響， 觀察無心律失常后再釋放封堵器。手術完成后放置引流管， 常規關胸。所有封堵成功患兒術后排除抗凝禁忌后均需接受抗凝治療[6]， 阿司匹林3～5 mg/（kg·d）口服， 共治療6個月。

1. 2. 2 封堵器選擇 目前中國大陸地區以國產封堵器為主[7]， 本中心采用深圳先健科技有限公司產品， 根據室間隔缺損類型選擇偏心/非偏心型封堵器， 選擇原則為在原有室間隔缺損直徑基礎上常規封堵器加1 mm， 偏心傘型封堵器加2 mm。

1. 2. 3 隨訪 所有患兒均獲得隨訪， 隨訪時間分別為術后第1、3、6、12個月以及隨后的1年/次， 直至2018年8月。所有患兒出院后均在本院心臟中心門診完成復診， 隨訪內容為TTE觀察封堵器位置、殘余漏、瓣膜返流， 心電圖觀察心律失常情況。

1. 3 觀察指標 統計221例患兒封堵完成情況， 記錄封堵成功患兒的一般情況及隨訪結果， 并對封堵失敗患兒進行分析;患兒定期復查超聲心動圖和心電圖， 記錄其心臟B超檢測結果以及并發癥發生情況， 總結分析患兒的中期隨訪結局。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 非正態分布計量數據用中位數和四分位數間距[M（P25， P75）]表示并采用威爾科克森符號秩和檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗， 采用單變量Logistic分析影響因素。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 患兒一般情況及隨訪結果分析 221例患兒平均隨訪時間（3.18±1.37）年。其中， 34例失訪， 187例完成隨訪。完成隨訪的187例患兒中男104例（55.6%）， 女83例（44.4%）;年齡4個月～8歲， 平均年齡（1.73±2.09）歲;體重3.6～34.4 kg， 平均體重（10.5±8.0）kg;平均術前室間隔缺損大小（5.57±1.24）mm;室間隔缺損類型：膜周型166例（88.8%）、干下型17例（9.1%）、肌部型4例（2.1%）;手術時間10.1～62.2 min。其中， 177例患兒封堵成功（94.7%）， 10例封堵失敗（5.3%）。見表1。10例封堵失敗患兒中， 1例為封堵器釋放后術中TEE探查發現重度主動脈瓣返流， 1例為封堵后主動脈瓣變形， 1例為術中導絲無法通過室間隔缺損， 3例為術中TEE提示>2 mm的殘余漏， 以上6例術中均立即中轉開胸行體外循環下室間隔缺損修補術;另4例封堵失敗患兒于術后因并發癥行室間隔缺損修補術， 1例為1.5 mm殘余漏， 家長強烈要求行修補術;2例為術后第3、5天心電圖提示完全性房室傳導阻滯及左束支傳導阻滯;1例為術后半個月反復心衰， 行心臟彩超檢查提示感染性心內膜炎。

2. 2 患兒術中及隨訪期間并發癥發生情況分析 177例封堵成功患兒術中及術后均不需輸血， 圍術期及隨訪期無死亡發生， 隨訪期間均未發生溶血、封堵器脫落或移位;術后在手術室常規麻醉復蘇后拔除氣管插管回心臟恢復室， 再轉普通病房， 術后均不需要使用血管活性藥物。其中共10例患兒發生傳導阻滯， 2例為CRBB， 6例為IRBB， 1例為CLBB， 1例為CAVB。以上10例患兒中的2例在隨訪第3個月時恢復正常， 其余8例患兒在隨訪期間未發現更嚴重的傳導阻滯以及進一步治療或起搏器置入。見表2。

2. 3 患兒手術前后LVDD、LA比較以及隨訪期間術后瓣膜返流發生情況分析 187例患兒術后1周行TTE提示LA、LVDD較術前變小， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。187例患兒隨訪期間均未發生主動脈瓣返流， 發生三尖瓣返流加重30例（16.0%）， 均于術后2個月內發現， 2例為局限性返流， 28例為輕度返流， 隨訪期間無進一步加重。見表4。

2. 4 患兒術后并發癥發生的影響因素分析 單變量Logistic回歸分析提示， 性別、年齡、體重、室間隔缺損類型、室間隔缺損大小、術前LVDD大小、術前LA大小均不是造成術后瓣膜返流及嚴重傳導阻滯以及殘余漏發生的影響因素（P<0.05）。

3 討論

自1998年該技術雛形初現， 逐漸成熟、改善為經胸小切口室間隔缺損封堵技術， 相較于外周血管介入封堵， 該技術適用于更低體重、更小年齡患兒且免受X線光照射等優點[7]， 但是瓣膜返流、傳導阻滯[8， 9]仍制約該技術的發展。有文獻報道， 經胸室間隔缺損封堵術CAVB發生率在1.0%～3.3%， 本研究2例嚴重傳導阻滯均發生在術后早期， 其余封堵成功病患兒截止隨訪結束時均無嚴重傳導阻滯發生。封堵成功患兒隨訪期內均無主動脈瓣返流， 新發三尖瓣返流的出現均在術后2個月內， 最大返流程度為輕度返流且在隨訪中未再加重， 這與已有的一系列文獻報道[10-12]相符。本研究所做單變量Logistic分析并未發現增加并發癥發生的因素， 但操作技術的學習曲線是客觀存在的。研究的局限性在于來本中心就診患兒多為重癥、低齡、低體重患兒， 因此存在一定患兒選擇偏倚， 且為回顧性分析、中期隨訪結局。

Shroyer等[13]報道， 2002～2007年美國多所臨床中心體外循環下搭橋術的死亡率、再次心肌梗死率等主要指標均優于非體外循環下冠脈搭橋組， 由此思考當在尋找客觀原因對手術結局影響的因素時， 外科結局真正的核心或許還是手術技術本身。中期隨訪結局提示經胸小切口室間隔缺損封堵術成功率和安全性高， 并發癥發生率低， 具有微創的美容切口以及避免體外循環的優勢， 是一種治療的選擇方式， 但仍有其局限性， 大型、復雜室間隔缺損仍是封堵術的禁忌證。目前的臨床研究提示[14-17]， 體外循環下室間隔缺損修補術在成功率、并發癥發生率、死亡率等方面表現并不亞于封堵術。

綜上所述， 經胸室間隔缺損封堵術基于目前臨床研究數據， 雖是一種較安全的方式， 但對于進一步擴大適應證以及遠期并發癥的研究仍不多， 因此仍需謹慎， 同時在目前還不能完全替代體外循環下室間隔缺損修補術。

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[收稿日期：2020-03-19]