聯合干預減少感染性氣溶膠及2019-nCoV在口腔診室傳播風險的探討

季 琦,吳紅梅,吳姍姍,袁 苗

隨著我國口腔醫學事業的快速發展，人們對口腔診療過程中院內感染的嚴重性和控制感染的重要性日益關注?？谇恢委熓褂玫难揽剖謾C高速旋轉時會產生大量的飛沫和氣溶膠，可能進入人的呼吸道中[1-3]。當患者的口腔內隱藏、攜帶呼吸道傳播病原菌或者血液傳播病原菌時，如流感病毒、結核桿菌、腺病毒等，其產生的氣溶膠和飛沫均可構成嚴重的潛在危險[4-5]。自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界范圍內多個國家廣泛傳播[6-9]，是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病，主要經飛沫和接觸傳播，不排除通過氣溶膠傳播[10]。因為口腔診療的特殊性，需要與患者面對面交流，頻繁地接觸唾液、血液和其他體液，感染風險較高。

口腔診室減少感染性氣溶膠是感染管理的難點和重點，盡管已經有部分研究認為通過漱口、使用橡皮障、強力吸引等能夠減少空氣中的微生物顆粒[11-12]，但是綜合的感控流程仍然未規范和形成。單一的干預策略有其局限性，不能最大限度地發揮作用。如何預防口腔診室的微生物污染，目前國內并無統一標準，亦缺少相應的研究。本研究結合臨床工作的實踐以及感染控制的要求，在國內外同行的研究基礎上，對口腔診室微生物氣溶膠感染進行聯合干預策略，試圖減少口腔診室感染性氣溶膠從而減少交叉感染。并通過觀察干預結果，對比2019-nCoV的傳播特點，預測2019-nCoV在口腔診室的傳播風險。

1 資料與方法

1.1 聯合干預策略

1.1.1 管理感染源 減少微生物氣溶膠的生成，所有患者按照以下步驟操作：①診療前漱口：診療前患者用含漱液(LISTERINE，含65%乙醇)10 mL含漱2 min后吐掉。②隔濕橡皮障：利用橡皮的彈性緊箍牙頸部，使牙與口腔完全隔離開來。③中心吸引器：啟動機頭前，護士使用中心吸引器，在距渦輪機頭工作尖端0.5 cm處，隨著操作區域的改變而移動。

1.1.2 切斷傳播途徑 每日9:00—9:30和下午15:00—15:30開窗通風，加強空氣流通，并根據氣候條件適當調節。每日診療結束后，對室內空氣進行紫外線消毒：紫外線燈按照1.5 W/m2配置，安裝高度約距離地面2.5 m，照射時間20 min，在室內無人的情況下進行。

1.2 實驗分組

2018年1月起江蘇省口腔醫院綜合科采用了聯合干預策略控制診室內的感染性氣溶膠。本研究分為聯合干預前(2017年12月)及聯合干預后(2018年1月)兩組，分別檢測口腔診室中的空氣菌落數。

1.3 研究方法

1.3.1 試劑和儀器 瓊脂培養皿、血培養皿分別購自杭州微生物有限公司，SterilGARD ⅢAdvance-SG403A生物安全柜(美國，Baker)，YCP-100二氧化碳培養箱(中國，上海易亮醫療器械有限公司)，Scan 1200全自動菌落計數儀(法國，Interscience)。

1.3.2 樣品采集 每日分別在診療前1 h，開診后2 h、診療結束后1 h采集空氣樣本。每組每一時間點各采集10個樣本。采用直接沉降法進行采樣。將培養皿分別置于距離治療臺0.5、2.0、5.0 m處，采樣點距地面1.0 cm，平板暴露5 min采樣。

1.3.3 樣品檢測 將采集好的一次性細菌培養基置37 ℃恒溫箱中培養48 h，并根據《現代醫院衛生學》醫院空氣微生物采樣技術的計算公式，計算細菌總數。根據衛生部2002年頒布的《消毒技術規范》，分別將標本接種在普通瓊脂平板和血平板上，接種后37 ℃培養24 h后計算菌落數。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 不同時間點聯合干預前后診室空氣中菌落數

對于不同時間點采用聯合干預策略前后診室空氣菌落數進行監測，結果發現開診前1 h及空氣消毒后，聯合干預前后的診室空氣菌落數差異無統計學意義。開診后2 h診室空氣菌落數最高，聯合干預前后空氣菌落數分別為(6.45±1.23)CFU/m3、(1.31±0.12)CFU/m3，干預后菌落數明顯低于干預前診室空氣中菌落數，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同時間點聯合干預前后診室空氣中菌落數

2.2 開診后2 h不同采樣位置聯合干預前后診室空氣中菌落數

在開診后2 h對于不同采樣點進行診室菌落數鑒定。結果發現，隨采樣距離增加，診室空氣中菌落數明顯減少；在不同采樣點，聯合干預前后口腔診室空氣中菌落數均明顯減少，差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 開診后2 h不同采樣位置聯合干預前后診室空氣中菌落數

3 討 論

感染性氣溶膠是醫院感染的重要傳播媒介。國內外學者曾經對室內微生物顆粒進行了廣泛的研究，證明空氣可以作為媒介傳播疾病?？谇辉\室的環境常處于半封閉狀態，牙科手機使用中高速運轉，渦輪高壓下使液體氣化或者形成飛濺物，空氣混入含微生物的氣霧，在診室內隨治療時間的不斷擴散，當空氣中細菌氣溶膠不斷彌漫積累時，診室的污染越嚴重，可能對高?；颊呒搬t務人員的健康構成嚴重威脅。我們在國內外同行已有研究基礎上，提出了口腔診室微生物氣溶膠感染控制的聯合干預策略，主要分為三個部分：1)減少生成——采取措施減少微生物氣溶膠的生成，如診療前漱口、使用橡皮障和中心吸引器等；2)定期通風；3)空氣消毒。

采用聯合干預前，醫師根據診療需求決定是否采用漱口、隔濕橡皮障、強力吸引等，開窗通風時機較為隨意，常規空氣消毒。結果發現，開機前1 h及診療結束空氣消毒后，是否使用聯合干預對診室空氣內細菌載量影響并不大，差異無統計學意義。而開機后2 h，診室內細菌載量達到高峰，是否采用聯合干預策略對于診室內空氣質量影響較大，差異有統計學意義。在以上研究基礎上，我們進一步探索了開機后2 h，不同采樣點距離空氣中的細菌載量。結果發現，口腔診室內的污染程度隨距離的增加而逐漸減小。聯合干預前后的污染倍數與污染距離均為負指數關系；但是采用聯合干預策略后，不同空氣采樣位點得到的診室平均菌落數均能滿足我國在2012年出版的《醫院消毒衛生標準》，即≤4 CFU/min(5 min)。

目前，COVID-19在全球范圍內廣泛流行。2019-nCoV已經報道的可能的傳播方式包括：經飛沫傳播、接觸傳播和糞口傳播，甚至可以通過眼結膜傳播。不排除氣溶膠傳播可能，診室操作可能造成傳播[13-20]。有研究顯示，口腔牙體預備使用手機時，水平方向最遠噴濺距離為 1 600 mm，距操作診療約1 000 mm處的垂直方向噴濺高度達1 800 mm。使用牙科手機模擬口腔牙體預備操作過程中，噴濺物主要集中在患者胸腹部、面部以及近距離的醫生手部、前臂等位置[21]。故而加強對醫護人員的防護、有效的消毒至關重要。

研究顯示，不同類型的冠狀病毒可在金屬、玻璃或塑料等無生命表面持續9 d，但用62%～71%乙醇、0.5%過氧化氫或0.1%次氯酸鈉表面消毒可在1 min內有效滅活[22-24]。其他生物殺滅劑如0.05%～0.20%苯扎氯銨或0.02%氯己定二葡萄糖酸鹽效果較差。由于沒有針對COVID-19的特殊治療方法[25]，早期控制和預防進一步的傳播對于疫情控制至關重要。

綜上所述，目前，口腔診室的微生物氣溶膠污染是診室內交叉感染的主要威脅。微生物氣溶膠污染來源主要包括空氣中本來含有的微生物污染、綜合治療臺口腔設備操作時產生的粉末及氣體等造成污染，以及本身患有呼吸道傳染病患者的咳嗽、打噴嚏時對空氣的污染。感染性氣溶膠的污染有隨時間增加污染程度加重、隨距離增加污染程度減輕的特點。但采用聯合干預策略，能有效地控制口腔診室內感染性氣溶膠，從而降低交叉感染的風險?，F有的聯合干預措施有助于減少2019-nCoV在口腔診室的傳播風險，應當積極給予實施。