中西醫結合治療腎性貧血30例臨床觀察

張 卿 李國臣 劉育碩

1.華北理工大學，河北 唐山 063000；2.河北省保定市第一中醫院，河北 保定 071000；3.河北大學，河北 保定 071000

腎性貧血(Renal Anemia,RA)是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)的相對或者絕對不足導致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質通過干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血[1]，是慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)最常見的并發癥之一，其發病率與腎功能衰竭成正相關，嚴重影響患者的生活質量，增加家庭和社會的經濟負擔。其發病機制尚不完全清楚，目前認為主要與促紅細胞生成素相對或絕對缺乏、紅細胞壽命縮短、尿毒癥毒素及紅細胞生成抑制因子的存在、葉酸、維生素B12和鐵的缺乏、甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、失血、與透析相關的溶血等有關[2]。感染、氧化應激、胰島素抵抗、鐵調素、藥物等也會加重貧血的進展和降低機體造血系統對EPO的反應[3]。臨床上以促紅素及鐵劑治療為主，療效比較確切，但副作用較多，以高血壓最常見。筆者經過臨床觀察發現，在應用促紅素和鐵劑的同時，辨證加用健脾柔肝中藥治療腎性貧血，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年6月期間就診于保定市第一中醫院腎病科門診腎性貧血患者60例。根據隨機數字表將患者分為對照組和治療組各30例。對照組中男性20例，女性10例，年齡35～61歲，平均年齡(37.9±8.6)歲，病程1～9年，平均病程(4.98±1.08)年。觀察組中男性16例，女性14例，年齡32～63歲，平均年齡(35.6±9.5)歲；病程2～8年，平均病程(5.12±0.96)年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ①CKD診斷標準(參照KDIGO2012慢性腎臟病的評估和管理標準制定)[4]：3期GFR在30～59 mL/(min·1.73 m2)；4期GFR在15～29 mL/(min·1.73 m2)；5期GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

②貧血的診斷標準(參照1972年WHO制定的標準)：年齡≥15歲，男性血紅蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L。在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中“慢性腎衰竭、血虛證”的診斷標準制訂脾虛肝郁證型。

主癥：全身疲乏，面色淡白或萎黃，情志抑郁，脘腹脹滿，氣短懶言，頭暈心悸，食少納呆；次癥：腰膝酸軟，惡心欲吐，腹痛腹瀉，瀉后痛減，肢體麻木，失眠，月經量少、色淡；舌脈：舌質淡有齒痕，苔薄白，脈弦細。

以上標準主癥至少有3條，次癥至少有1條，方可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合慢性腎臟病CKD3～5期及貧血診斷標準的患者；②70 g/L

1.3.2 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②年齡<18歲和年齡>65歲；③合并其他造成貧血的嚴重疾病，如白血病、消化道潰瘍、腫瘤、功能性子宮出血、肝臟疾病等；④合并惡性高血壓、腦出血、急性腦梗死、急性心肌梗死等嚴重并發癥者。

1.3.3 剔除標準 ①未按規定服藥無法判定療效。②對所選用的藥物有過敏或因用藥過敏而無法進行觀察者。③在治療期間接受過輸血、透析(血液透析或腹膜透析)及手術治療者。④發生嚴重不良反應、并發癥等，難以繼續治療。

退出病例按退出時療效納入療效判定。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 一般治療：低鹽低脂優質低蛋白飲食，重組人促紅素注射液(批準文號：國藥準字S20050090，生產廠家：哈藥集團生物工程有限公司)50 IU/kg皮下注射，3次/周，若治療4周，血紅蛋白(Hb)升高且接近130 g/L，則將促紅素的量減25%，若治療4周，Hb升高未達到110 g/L，則將促紅素的量增加每次20 IU/kg；琥珀酸亞鐵片(批準文號：國藥準字H20083003，生產廠家：四川奧邦藥業有限公司)0.1 g，2次/日口服。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎上，加服健脾柔肝中藥煎劑，300 mL/次，2次/日。基礎方為：生白芍30 g，川芎15 g，生黃芪40 g，當歸15 g，黨參15 g，生地黃10 g，炙甘草15 g，醋柴胡10 g，防風15 g，陳皮10 g，炒白術15 g，制何首烏20 g，兼血瘀者加丹參30 g、懷牛膝10 g。兼濕熱者加茯苓20 g、生薏苡仁30 g、車前子30 g(包煎)。

1.4.3 療程及其他 療程均為2個月，并隨訪3個月。

1.5 觀察指標 觀察患者癥狀緩解及復發情況，監測治療前后血常規(血紅蛋白、紅細胞壓積)、血清鐵蛋白、轉鐵飽和度、腎功能(血肌酐、尿素氮)。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中的有關標準擬訂癥狀分級量化表，見表1。

表1 慢性腎衰竭RA癥狀分級量化表

1.6 療效判定

1.6.1 癥狀療效判定標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中“慢性腎衰竭”的臨床療效標準制定。臨床控制：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，癥狀積分減少<30%。

注：計算公式采用尼莫地平法：治療指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前總積分]×100%。

1.6.2 西醫療效判定標準：參照2002年K/DOQI指南[4]及貧血的分級標準制定。顯效：全部療程結束后，男性Hb≥110 g/L，女性Hb≥120 g/L，或上升幅度達30 g/L；HCT≥30%或上升幅度達10%；Scr、BUN下降≥20%。有效：全部療程結束后，Hb上升幅度達15～30 g/L；HCT上升幅度達5%～10%；Scr、BUN下降≥10%。無效：全部療程結束后，臨床癥狀未得到改善甚或加重，實驗室檢査指標Hb、HCT、Scr、BUN穩定甚至惡化。

2 結果

2.1 兩組治療前后血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TSA)比較 兩組患者治療后Hb、HCT、SF、TSA 均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后Hb、HCT、SF、TSA均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Hb、HCT、Fe、TSAT比較

2.2 兩組患者治療前后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)比較 兩組患者治療后Scr、BUN水平均有降低，差異有統計學意義(P<0.05);觀察組治療后Scr、BUN較對照組降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Scr、BUN比較

2.3 兩組患者證候療效比較 觀察組療效優于對照組，兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者證候療效比較 [例(%)]

3 討論

腎性貧血是慢性腎臟病最常見的并發癥之一，由于患者對其知曉率及重視程度較低，其整體的治療率和達標率并不理想。目前的治療以鐵劑和促紅素為主，療效確切，促紅細胞生成素(EPO)，是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于骨髓中紅系造血祖細胞，能促進其增殖、分化，慢性腎臟病患者貧血的主要原因是EPO生成不足，本研究中所用重組人促紅素注射液，與天然產品相比，生物學作用在體內、外基本一致，除了可以刺激骨髓造血改善貧血，其本身對腎臟具有保護作用，其機制可能為細胞凋亡減少、增加腎小管再生、半胱天冬酶活性降低以及間質纖維化減少[6-7]。其主要的不良反應有高血壓、癲癇、透析通路血栓、肌痛及輸液樣反應、rHuEPO抗體介導純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)等[8]。琥珀酸亞鐵片屬于有機鐵鹽，經口服后，其鐵離子在腸道中緩慢釋放[9]，在酸性環境下產生亞鐵離子[10]，促進血紅蛋白合成，提高血紅蛋白含量。主要不良反應為胃腸道反應如惡心、腹瀉等。

中醫無“腎性貧血”的病名，據其疲勞乏力、氣短、心悸、面色萎黃、眼結膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等臨床表現，可將其歸屬于“虛勞”“血虛”“腎勞”“血勞”等范疇，其基本病機包括本虛標實兩個方面，本虛以脾腎虛衰為主，腎為先天之本，藏精髓于骨內以生血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾腎虛衰，氣血生化乏源，五臟六腑四肢百骸無以滋養；標實為腎病日久，傷及其他臟腑，臟腑功能失調，變生水濕、濕熱、痰濁、瘀毒等病理產物，影響臟腑氣機運行，損傷氣血化生而至血虛；故多數醫家重視從健脾補腎、補益氣血、祛除邪毒入手治療腎性貧血，并取得了很好的臨床效果。如馬鴻杰[11]主任醫師以補益脾腎、活血化瘀、益氣養血治療為主，孫偉[12]教授則治以益腎清利活絡，扶正與祛邪同用，使邪去正安，補虛損亦不戀邪。曹式麗[13]治療腎性貧血，強調補脾腎的同時，應注重祛除濕濁毒邪、活血化瘀利水，使邪有出路，治宜三仁湯、藿香正氣散、平胃散、三妙丸、五味消毒飲加減。馬曉燕教授[14]主張祛除內毒，提出解毒、排毒、抗毒三法，解毒法即用化濕、活血、清熱藥物清除水、濕、痰、瘀等毒邪；排毒法遵循“開鬼門，潔凈府”，加入枳實、厚樸、大黃等藥材，排泄濁毒使其不能耗傷陰血；抗毒法以黃芪、白術、當歸、太子參、何首烏等藥補益氣血，輔以牡蠣、龍骨等收斂固澀以益氣養陰。

筆者通過學習經典，從《素問·六節藏象論》“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”、《脈訣匯辨》“肝屬于木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發生者也”、《千金要方》“腎勞病者，補肝氣以益之”、肝腎同源，精血同源等理論中總結出肝臟具有化生氣血的功能，肝血充足，可充養腎精。肝在五行屬木，腎在五行屬水，水能生木，腎陰能涵養肝陰，腎臟功能衰竭，水不涵木，則肝陽偏亢；血虛不能濡養肝臟，肝臟疏泄功能失常可致肝郁；脾胃為后天之本，為氣血生化之源，肝血有賴于脾氣的資生，而肝血充足，肝氣疏泄功能正常，又能促進脾之運化。脾的正常運化，生血及統血功能均需要肝的疏泄調節才能完成，肝脾與血液的生成、運行關系密切。故在臨床中總結出健脾柔肝法治療腎性貧血。

方中重用生白芍養血柔肝為君；當歸補血和血；生黃芪、黨參、炒白術、炙甘草補氣健脾，甘溫補中為臣；川芎辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開郁結，旁通絡脈，暢達血脈；陳皮調理氣機，理氣和胃，以助升降之復，使清濁之氣各行其道；川芎行血，陳皮行氣，使諸藥補而不滯；防風專入肝脾，舒脾升陽，助黨參、白術以健脾止瀉，兼散肝郁，合白芍使其斂而勿過，疏泄復常，兼為佐使；何首烏炙用甘澀微溫，入肝腎經，補肝腎，益精血，方藥整體比較平和，無大溫大補之藥，久服方可見效。從本研究的結果中我們可以看到觀察組的總有效率明顯高于對照組，貧血指標明顯改善，腎功能也有所恢復，說明中西醫結合治療本病能有效改善臨床癥狀，提高患者生活質量。其具體作用機制的研究還有待進一步深入、廣泛的開展。其遠期臨床療效還需要繼續觀察，今后的研究我們將會更深入、細化、系統，為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。