農村分級診療實施過程中存在的問題及對策研究
——基于清水縣的調查

劉 暢，陳思明，顧星娜，唐學麗，段愛麗，謝雅歌

甘肅農業大學 管理學院，甘肅 蘭州 730000

由于我國人口老齡化問題，出現了人們對醫療需求日益增加的情況，導致醫療資源利用率低下、醫療資源覆蓋面狹窄、醫療資源分配不均以及高端醫療資源緊缺等問題，為此國家提出分級診療制度并設立了試點城市。根據國務院《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，要求在70%左右的地市開展分級診療試點的改革舉措。清水縣2016年推行分級診療試點。本次研究選擇清水縣作為調查研究區域進行問卷調查和訪談，以深入分析農村分級診療政策實施中存在的問題。共發放150份問卷，收回130份問卷，回收率約為86.7%，有效問卷為119份，有效回收率約為91.5%。

一、清水縣農村分級診療現狀

2016年，天水市清水縣被列為結核病分級診療試點，清水縣建立全面的工作機制，采取有效措施提高醫療服務水平和患者滿意度，積極落實試點任務。[1]根據調查，清水縣有三家公立醫院：人民醫院、中醫醫院和婦幼保健站。2016年，甘肅省開始制定新型農村合作醫療分類診療報銷政策。很明顯，如果患者沒有按照分類診療制度接受醫療，新農合原則上不予報銷。如果患者堅持要求轉診并按規定辦理相關手續，五分之一將在2016年獲得報銷，2017年后不予報銷。甘肅省也規定醫療機構不能隨意將病人轉移出去。屬于同級疾病分類診療的患者隨意轉出的，醫療機構應當承擔相應的責任費用。（縣級1 000元/例、鄉級300元/例）。[2]2016年，清水縣人民醫院重新建立首診負責制。為解決“看病難看病貴”的問題做出巨大貢獻。清水縣于2019年5月20日開通居民電子健康卡，有利于落實分級診療制度。

二、農村分級診療實施過程中存在的問題

（一）農村基層醫療衛生機構人才隊伍尤其薄弱

隨著我國綜合國力和人民生活水平的不斷提高，人們對健康的關注逐漸加深，在身體健康出現狀況時，患者雖然會先選擇附近診所，但當病情進一步加重后，患者會選擇更為信任的大醫院。首先，基層醫療衛生機構缺乏設備，工資和福利低，不能吸引優秀的醫生。其次，通過調查發現，鄉鎮衛生人員的教育水平普遍較低，正是由于基層缺乏優秀的醫生，在同樣的條件下，基層的醫療周期會更長。最后加之大醫院的“虹吸效應”，導致基層醫療衛生機構實力越來越差。根據基層醫療單位存在的主要問題，高層技術人員短缺因素占到46%，基層醫療設備差達到47%。

（二）縣域內各級醫療機構間利益協同機制尚未發揮有效作用

目前，醫院基本上是“自負盈虧”，大醫院也有營收壓力，患者基本上是醫院的資金來源。讓基層截留大醫院的患者，大醫院是抵制的。由于基層醫療衛生機構力量薄弱，從規避風險的角度考慮，患者不愿意第一次去基層。農村地區分級診療的特點之一是上下聯動，創建“縣醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為要道，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化管理，構建縣、鄉、村三級聯動的縣域醫療服務體系。因為大部分清水縣的人民對農村分級診療的理解不多，且大多醫院只是做了表面工作，使醫聯體并未發揮有效作用。

三、病人尋求醫療的觀念已經固化

農村實行分類診療，不僅是政府和醫院自身建設的不斷完善，也是改變農村居民醫療習慣的需要，有意識地根據自身條件形成合理的醫療。輕微疾病的患者可在附近的初級醫院接受治療，而嚴重疾病的患者被順利地轉移到上級醫院，并根據優先事項進行有效的醫療，以降低醫療費用。根據相關調查研究，如表1所示，對于普通感冒、重病需要住院和復雜疾病等病，患者選擇省級醫院、村衛生室、鄉鎮醫院、縣級醫院和專科診所的比例不同。在問卷調查過程中，每個人就醫的意愿大致相同。根據清水縣的問卷調查，如果你感覺不舒服，喜歡去附近診所和社區醫院的人占40.7%，見表1，說明人們對“基層首診”還是有一些了解，然而，在發放問卷的過程中，發現每個人都相對不熟悉分級診療政策，每個人都只是停留在了解政策的階段。

表1 居民的就醫醫院選擇意愿調查

四、醫療信息共享平臺尚未建立，阻礙分級診療

創建集利益相關、預防保健、醫療服務和康復護理于一體的綜合醫療服務網絡是實現分級診斷和治療的基本條件。[3]“雙向轉診”機制不夠完善，各級醫療機構之間的服務差異性大、連續性差，如大醫院的患者轉診下來，在大醫院使用的藥物在基層醫院不能有效配給。其次，現在居民的健康檔案并未建立完善，且各級醫療機構的信息平臺不共享，存在“信息孤島”，導致上下轉診的效果差。在分級診療中的雙向轉診的標準并未建立，就目前來看，醫療服務的信息化水平較低等一系列問題依然存在。隨著清水縣人民生活水平的不斷提高，人們對健康的需求更加多樣化，但醫療機構的信息化水平低于供需水平。結果，人們對醫療機構的認可度繼續下降。

五、完善農村分級診療制度的對策建議

（一）加強農村基層醫療衛生機構的人才隊伍建設

首先要多渠道引進人才，醫療衛生機構應改變“人才上門”的想法，提高相關的薪資待遇水平，建立多元化的人才引進渠道。如：建立專門的醫療衛生服務網站、與各醫學院取得聯系、和獵頭公司合作等[3]。其次要邀請專家或院士對工作人員進行專業的培訓，安排醫務人員進行在職教育、進修、著名專家講座等，提高醫療服務水平。

（二）建立各級醫療機構間的協同機制

由于基層醫療服務機構技術水平不高、設施不健全患者不去基層首診，而大醫院為了自身利益對于需恢復和確診是慢性病的病人不向下轉診，導致大醫院人滿為患，雙向變單向。因此，各級醫療機構要明確自己的功能定位，與大醫院間建立共享的醫療信息平臺，有明確的轉診觀念，嚴格的轉診標準，避免轉診秩序混亂，醫療行為不規范。實行區域醫聯體可以讓各醫療機構相互監督，獎勵和懲罰措施可以促進分級診療中雙向轉診，上下聯動的有效實施。[4]在分級診療的整個過程中政府要做好宏觀調控，各醫療衛生機構需要完善其內部運行機制讓轉診更高效。

（三）轉變患者的就醫觀念

首先，政府應該根據出現的問題，提高基層醫療機構的技術水平，健全醫療設施，完善醫療體系，增加患者對基層醫療機構的信任，從根本上轉變他們的就醫觀念。其次，政府要做好政策引導作用，監督并輔助各醫療機構宣傳分級診療知識，讓病人根據病情的輕重緩急和難易程度到合適的醫療機構就診。醫療機構也要完善對醫務人員的管理機制，消除不良的就醫風氣和醫德敗壞等問題，使患者可以形成理性的就醫觀念。

（四）建立醫療信息共享平臺

要創建各醫療衛生服務機構的信息共享平臺，使各級醫療機構能進行高效的溝通和及時的轉診。通過信息共享平臺建立電子病歷，使各層級、各類別的醫療機構都能共享患者之前的病歷和診斷[5]，患者在進行上轉或下轉時無需重新檢查或診斷，便于醫生及時、高效、準確診斷。在信息共享平臺上各機構應相互監督，相互配合，切勿因為信息不對稱導致轉診秩序混亂。