大數據時代加強病案首頁質控管理的臨床研究

李文強 李金玨

1.廣西壯族自治區民族醫院醫務部，廣西南寧 530001；2.南寧市婦幼保健院檢驗科，廣西南寧 530011

隨著社會經濟的不斷發展和進步，科學技術手段也得到了相應的增強，醫院病案管理方式得到了一定的改善。大部分醫院內部使用了較為開放的統計方式進行病案管理，有效的病案管理不但能夠有序歸納就診患者的個人信息，還降低了人力物力支出。眼下大數據技術得到了較為廣泛的使用，在醫院病案管理中大數據也發揮出了其實際作用。病案管理主要指的是針對患者的健康狀況相關信息資料進行科學有效的管理，如病情描述、患者的檢查結果和病情分析等，包含治療的過程或者相關法律文件和單據。病案首頁涵蓋著患者從一開始住院到病情康復的整個過程，包含著不同的環節，主要有醫療信息、患者基本信息數據以及費用信息構成，是醫院進行疾病分類、統計和審查工作開展的重要依據，對提高醫療安全與質量管理，促進科研教育的穩定發展有著重要的影響。

1 病案管理統計工作的重要性

病案管理是由醫生、護士和患者共同建立的，病案管理中包含了患者從就診到出院的整體治療內容和治療流程。做好醫院病案統計工作不但能夠讓醫生充分了解患者實際情況，還可以讓醫生結合患者治療情況采取合理的措施制定治療方案，完善質量管理措施，提升服務水平，提高醫院發展層次[1]。其次我國醫療保險制度的不斷推進使醫院成為了開展醫療，科研和傷殘認定的主要部門，借助完善的病案信息能夠迅速掌握病情，也可以在相關領域擴大其應用范圍，為工作的有序推進打下基礎。在大數據時代下，醫院內部病案管理也可以基于大數據工作為基礎提升其管理效率，同時醫院也需要主動結合實際情況和需求完善病案統計工作，將大數據病案管理的功能充分發揮出來[2]。

2 病案管理工作的工作流程

病案管理整合工作主要指的是患者從入院之后到出院病案歸檔的流程統計，患者住院動態，住院日期和住院設計流程。患者住院統計和實際病案數據一定要符合相應的流程和標準，在患者入院，出院和出院之后的信息采集整理，報表統計，病例書寫，上報，歸檔，業務信息處理和使用都應該實施24h標準化作業[3]。以下幾個階段性流程一定要實施合理的交接手續，患者住院入院之后的病房交接，在實施該手續交接的時候一定要以患者實際入住病房為標準，憑借入院票據和三聯單在一天之內入住。病房內部患者出院的時候需要和病案室檔案歸檔交接，基于患者入院單位標準，憑借病房日志，在一天內整理完畢并歸檔[4]。病案業務在交接完成之后應該對其進行書寫質量檢查交接，基于常規病案業務完成的實際情況為標準，在一天內完成質量評價。該交接流程可以更好的規范醫護人員的操作，也能夠使其充分尊重醫囑采取正確的方式實施醫療活動，結合實際需求完善交接書寫，提升病案管理的科學性和規范性，使其中各個環節明確，不斷提升醫護人員的整體素質和治療技術，為醫療質量作出保證，促使醫療安全性的提升，推動醫院穩定發展[5]。

3 病案首頁質控管理中存在的問題

3.1 病案首頁質控管理缺乏科學性

在我國醫療事故處理條例中表示患者病例的實際書寫時間，患者的搶救記錄一定要在搶救之后的六小時內進行記錄，患者的住院記錄需要在患者住院之后的一天內記錄。但是在醫院中相關人員沒有認識到病例書寫的重要性，大部分患者的病程和住院記錄不夠清晰，一些患者已經住院一周還沒有進行病例記錄。還有一些醫生在患者手術當天沒有進行病例書寫，而是在第二天委托別人書寫，這種情況就會導致患者病案中存在缺失現象，影響到患者的治療[6]。醫生在書寫患者病案的時候需要書寫清晰，便于觀察，在醫院實際病案書寫的過程中一些書寫不及時或是書寫潦草的問題都降低了病案的真實性和科學性。醫院內病案管理人員沒有認識到病案記錄的重要性，沒有認真書寫病案記錄，一些患者的入院時間為九點，但是醫囑在八點就已經開出。這種不夠謹慎的書寫態度也會影響到患者的就診。一些患有慢性病的患者目前病史僅描述了發病幾天前的情況，這種情況下會遺漏一些其他病情和癥狀，也會誤導診斷結果。以上病案書寫問題都為醫患矛盾埋下了隱患，需要醫院對其給予足夠重視。患者在入院就診的時候會因為醫生自身疏忽，將患者的入院日期和科室診療日期記錯，在書寫患者過敏史和傳染病情況的時候，醫生也沒有規范書寫，這都會阻礙患者的有效就診[7]。

3.2 醫院內部工作硬件不夠完善

一些醫院內部雖然構建了護士工作站，可以結合醫院內部信息化平臺實現管理工作。但是醫院內部病案管理工作卻沒有確定的管理技術，醫院病案管理過于老舊，同時管理技術相對較差，存放面積相對較小，這些現象都會干擾其的實際工作效率，因為目前醫院內部沒有足夠的設備支持，這也讓醫院病案信息儲存量無法滿足實際需求[8]。

3.3 病案診斷信息問題

不夠完善的病例書寫會直接影響醫療質量，特別是對一些臨床術語存在錯誤理解或是概念混淆情況下就會降低醫療質量。患者病情診斷名稱和臨床術語需要按照相應的標準進行書寫，但是一些醫生因為自身素質缺陷，導致對書寫規范性和疾病分類較為模糊，無法對其準確分類。一些經常出現的現象就是醫生的疾病診斷錯誤，結果不夠完整，選擇錯誤等。診斷錯誤的因素主要有醫生未按照患者原發和主要疾病順序進行排序，或是干脆書寫一些較為容易判斷的病情，沒有結合患者的實際情況。病案書寫的規范性對患者后續治療有著非常重要的意義，完整的病案記錄需要病情清晰，性質明確，并注明患者的住院診療目的。一些受到損傷和中毒的患者，醫生在記錄的時候對其外部因素的書寫不夠詳細，醫生經常將其模糊書寫成車禍和中毒，但是卻沒有書寫患者的外部原因，這會讓相關編碼人員無法對其進行編碼處理[9]。

4 案例分析

4.1 資料與方法

隨機抽取某醫院2019年的病例5329份，針對病案首頁書寫具體規范要求，對病案首頁中的缺陷內容以及患者的診療信息、基本信息、手術信息等進行統計分類。

4.2 結果

4.2.1 病案首頁缺陷以及科室分布狀況 在所有病案中首頁存在缺陷的有819份，缺陷率為15.3%，排在前三的為神經內科二區、神經內科三區、骨科二區。排在前十的科室見表1。

4.2.2 病案首頁缺陷項目分類狀況 其中819份病案首頁信息存在缺陷，主要是患者基本信息漏填、錯填、填寫不規范等，占總缺陷數的29.8%，其次是其他信息填錯或者是漏填，占據22.5%，最后是其他手術填寫缺陷，占據17.3%，見表2。

表2 病案首頁缺陷項目分類狀況

表1 病案首頁缺陷科室分布

5 大數據時代病案首頁質控管理的有效措施

5.1 加強內部管理和監督

近幾年我國科學技術的不斷進步讓醫療衛生行業開始大范圍使用大數據技術，一些高科技設備也逐漸進入醫院中。這時醫院需要對相關醫護人員開展技術培訓和升級，使其充分掌握電腦診斷方式，將病案管理篩選功能充分發揮出來。在篩選患者案例的時候可以使用信息系統進行快速查找[10]。由于目前醫學關系到了患者的生命安全，因此這時不能出現任何失誤，患者病案中記錄的是患者的實際用藥情況以及治療步驟，這些內容都是患者日后檢查的參考依據。假如產生醫療糾紛，那么病案管理就非常重要，所以相關人員需要對患者的病案進行及時的檢查和歸納，并按照較為嚴格的管理制度實施管理，給出患者的病史，儲存病史資料為一些相同癥狀患者做出參考，為醫療事業的進步做出保證。醫院內部在病案管理過程中，患者自身的病案不但包含了本院治療情況，還反應出了醫生的診療水平以及醫院管理制度，這對于患者和醫院來說都是非常重要的。需要相關部門持續強化監督管理。所以醫院應該督促相關人員使用大數據技術監控患者的個人案例，提升醫院的整體管理水平和醫生診療水平。醫護人員應該重視患者的病案管理，提升病案統計質量，并在發生問題的時候及時采取有效措施降低其影響，降低對患者造成的影響[11]。

5.2 提升醫護人員素質完善相關法規

由于患者的病案管理關系到了很多方面，因此相關人員需要強化該方面的法律規定，促使相關人員法律意識得到提升。醫院內部規定在患者出院之后，相關人員需要將案例交由工作人員實施有效檢驗，假如出現丟失或是損壞現象，那么就需要由管理人員承擔責任。眼下大部分醫院都實施了責任制，在考核的過程中也添加了病案管理內容，并將其和醫生的績效獎勵掛鉤，所以醫院內部需要提升相關法規的完善程度，激發醫生的管理積極性，為病案管理的穩定進行打下基礎。現階段大眾自我保護意識逐漸提升，患者對自身的案例也存在一定的管理意識。而大部分醫院也使用了現代化進步手段，完善患者的案例系統，以此這時相關人員需要不斷完善信息，有效溝通，并對出現錯誤內容及時更改，提升病案管理水平。醫院內部醫護人員應該將病案管理中存在的問題及時反映給院內領導，始終聽從領導的知識，強化病案質量管理。患者案例是由醫護人員直接管理的，因此醫院提升工作人員素養有著非常重要的意義。病案管理工作較為復雜，大部分人員處理起來都較為繁瑣，需要有責任心和高素質的工作人員完成，醫院人員需要不斷強化統計工作的訓練，使其充分掌握信息設備，提升其管理質量和效率，為醫院的穩定運行打下基礎[12]。

5.3 建立病案數據系統

醫院病案統計分析系統就是基于大數據網絡技術實現的病案管理系統，病案統計數據分析系統主要是打破傳統手動等級歸檔的方式，借助計算機網絡建立較為完善的病案統計數據庫，這種數據庫在整理的過程中非常高效，且系統集成化較高[13]。使用計算機和通信網絡設備是目前醫院中實施病案管理的主要手段，這種管理框架可以將醫院內部的醫療信息和業務信息共同管理和使用，在固定條件下，開發出支持醫療決策和管理決策的系統，該系統可以為醫護人員和病案管理人員提供一定的借鑒和咨詢。醫院信息系統和醫院內部各個部門都有著非常緊密的聯系，該系統能夠對一些部門實施采集和傳輸，也可以提升醫院內部對業務工作信息的處理速度和處理質量。分析醫院日常醫療信息實現快速更新，為醫院提供較為及時的信息[14]。

醫院內部的病案系統最初是為了解決醫院內部患者病案信息較為復雜，管理難度大，數據量大的現象設計的。而建立病案統計分析系統就能夠使用分析處理技術實現信息的自主操作和查詢，有效避免了人工查詢時候的問題，進一步提升查詢準確性。因為眼下一定要結合實際決策支持系統進行處理，在處理數據之前，需要從事物處理環境中提取相應的內容，建立相應的數據處理環境。醫院內部數據庫的分析型處理方式也能夠將其實際價值充分展示出來。其次我國社會經濟在不斷發展的過程中，醫院科學研究決策管理中存在的一些需求都得到了滿足，醫院病案系統已經從傳統管理方式轉移到了科學量化管理方式。而這時醫護人員應該針對治療方案和就診情況實施相應的總結，提升其規范性，促進醫療衛生行業的可持續發展[15]。

綜上所述，結合我國醫院實際病案管理情況來進行分析，一些醫院內部的病案管理還存在較大隱患，因此這時就需要通過提升病案管理質量和效率，取得一定的改善，病案管理效率對我國醫療事業發展也有著深遠意義。醫院內部人員需要提升對病案管理的重視程度，采取合理的病案管理方式將病例資源保存下來，作為研究借鑒。