新型冠狀病毒肺炎疫情期間從混沌到有序的醫共體三統一預檢分診管理實踐

熊紫玉，陳彥芳，張穎蘭，張素敏，張榆樹，唐小雅，崔瑩瑩，陳東，李寧，謝日華

2019年12月湖北省武漢市報道多起新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）病例[1]，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[2-3]。國家立即啟動重大突發公共衛生事件一級響應[4]，世界衛生組織將其定義為“大流行病”[5]。目前，新冠肺炎疫情已蔓延至210多個國家和地區，全球新冠肺炎確診病例超過1 112萬例，死亡病例達528 204例[6]。社區是預檢分診的第一道關卡[7]，但隨著新冠肺炎疫情的日益嚴峻，基層公共衛生體系暴露出服務能力不強、傳染病防控經驗不足的問題。預檢分診管理混沌無序，無法及時準確開展對新冠肺炎患者和疑似病例的監測、轉診及上報工作[8]，從而容易導致疑似病例漏檢和人群交叉感染。

近年，南方醫科大學南海醫院發揮三級醫院牽頭作用，在與社區衛生服務中心站點協作聯動的基礎上，構建五統一（統一目標、法人、信息平臺、服務團隊和薪酬方案）的醫共體管理模式，并在實施分級診療和促進醫療資源合理分配方面取得了初步成效[9]。在新冠肺炎重大突發公共衛生事件中，醫共體如何從混沌狀態下合理高效地開展預檢分診工作，降低新冠肺炎疑似患者漏診，避免交叉感染是亟須解決的關鍵問題。為此，本醫共體內實施三個統一，即預檢分診人員的統一管理、預檢分診工作流程的統一制定、預檢分診目標的統一設立，組建聯防聯控、群防群治的疫情防控網絡，最終實現預檢分診管理從混沌到有序的轉變，實現新冠肺炎疑似患者零漏檢和交叉感染零發生的目標。本文對醫共體的三統一預檢分診管理實踐進行總結，以供借鑒。

1 方法

1.1 統一預檢分診目標 結合區域疫情防控態勢，強化醫共體權責統一，共同制定新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發生的預檢分診目標。

1.2 統一預檢分診人員管理

1.2.1 統一和迭代人事網格化管理與排班 首先，醫共體預檢分診組長由三級醫院護理部主任擔任，副組長由社區衛生服務中心總護士長擔任，并設有預檢分診應急機動人員梯隊。其次，醫共體員工按照人事網格化管理要求每日如實填寫個人信息，如姓名、年齡、體溫、崗位及聯系方式等，并按照“人事網格化管理組—科室—小組—個人”四級管理架構逐級匯總上報。再次，在崗及待崗人員24 h保持聯系信息通暢，嚴格按照醫共體要求和科室安排有序開展工作，服從統一調派。最后，醫共體預檢分診人員統一排班并不斷優化，醫院實行24 h應診，其中急診預檢分診點實行24 h值班制，門診分診點實行7：30～17：30排班制，住院部分診點實行7：30～18：00排班制；社區衛生服務中心18個站點實行 7：50～12：00、14：20～17：30 排班制。如遇醫院預檢分診人流量增加時，立即啟動應急梯隊人員。

1.2.2 統一和迭代人員培訓內容與考核標準 嚴格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[10]與《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）》[11]，統一崗前培訓教材，內容包括新冠肺炎流行病學知識、個人防護及防護級別、防護用品使用及醫療廢棄物管理等；組建基于醫共體的線上信息共享平臺，采取線上與線下相交流、文字與視頻相串聯、教學與練習相結合的多樣化培訓方式。此外，根據新冠肺炎疫情變化的需求，不斷更新培訓內容。崗前培訓后，對預檢分診人員進行逐一考核，合格后方可上崗，并且對在崗人員每日隨機抽考。

1.3 統一預檢分診工作流程

1.3.1 統一和迭代預檢分診流程 根據《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》[12]及《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[10]等文件，制定并不斷更新預檢分診流程（見圖1）。（1）“有癥狀”是指具備以下癥狀之一者：①發熱；②咳嗽；③咽痛；④嘔吐和/或腹瀉；⑤肌痛/乏力。（2）“有要素”指具備以下要素之一者：①14 d內自己或家人到過湖北，或未戴口罩密切接觸過來自湖北的人員；②14 d內自己或家人到過境外（國外、中國港澳臺）疫區，或密切接觸過來自境外疫區的人；③14 d內接觸過疑似或確診新型冠狀病毒感染患者；④疑似及聚集性病例。

1.3.2 統一和迭代預檢分診小卡片 分診小卡片內容包括：分診站點、姓名、身份證號、體溫、新冠肺炎相關流行病學史、癥狀及就診去向等。根據疫情變化，特別是臨床癥狀和疫情地的變化，不斷更新和迭代卡片信息內容（見圖2）。

1.3.3 統一和迭代發熱患者管理流程 在獨立區域設置發熱門診，詳細收集發熱患者信息，內容包括就診者姓名、年齡、體溫、就診類型、地址、身份證號、電話號碼、新冠肺炎相關流行病學史、相應癥狀及就診去向等，并根據新冠肺炎相關流行病學史和臨床癥狀變化，不斷更新表格內容（見表1）。此外，對“無癥狀”但“有要素”患者，采取集中隔離醫學觀察或居家隔離；對“有癥狀”且“有要素”疑似患者，轉診至隔離區實施單間病房隔離觀察；對新冠肺炎確診患者，及時轉診至定點醫院并隨訪結果。

1.3.4 統一和迭代物品消毒流程及登記 根據《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》的要求[13]，嚴格執行醫共體預檢分診點空氣、地面及物品的消毒并登記。如醫共體內三級醫院使用2 000 mg/L有效氯溶液對空氣及地面噴灑消毒，1次/4 h；社區衛生服務中心各站點采取紫外線空氣消毒，1 h / d。分診臺、電子體溫計等物體表面使用2 000 mg/L有效氯溶液擦拭，1次/4 h；如有污染，及時消毒。使用2 000 mg/L有效氯溶液對水銀體溫計進行浸泡消毒。根據《醫療廢物管理條例》[14]將疑似或確診患者產生的感染性醫療廢物規范處置。

2 結果

2020-01 -25至2020-04-04，醫共體內三級醫院累計預檢分診173 841例，其中特殊發熱門診患者440例，普通發熱門診患者2 051例（見表2），新冠肺炎疑似患者收治隔離區271例，確診新冠肺炎并轉診患者4例。社區衛生服務中心18個站點累計預檢分診52 525例，其中特殊發熱門診患者25例，普通發熱門診患者122例（見表3）。期間，醫共體內新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發生。

3 討論

圖1 新型冠狀病毒肺炎預檢分診流程圖Figure 1 The screening and triage flowchart of COVID-19

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間發熱患者登記表Table 1 A registration form of fever patients used during the COVID-19 pandemic

圖2 新型冠狀病毒肺炎預檢分診小卡片Figure 2 A COVID-19 screening and triage card

表2 醫共體內三級醫院預檢分診例數累計情況（例）Table 2 Patients and visitors screened and triaged in the tertiary hospital in the regional medical consortium

3.1 統一預檢分診目標與從混沌到有序的醫共體預檢分診管理 新冠肺炎疫情期間，醫共體內統一制定新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發生的預檢分診目標。這利于高效整合區域內優勢醫療資源，提升基層醫療衛生機構服務水平[15]。研究發現，成功的管理應當將目標和資源有效結合[16]，在此基礎上，將整體的混沌運動軌跡轉化到期望的軌道上，發揮整體協同作用，從而削弱甚至消除混沌狀態，實現混沌控制和轉變。因此，統一預檢分診目標是實現醫共體預檢分診從混沌到有序的宗旨。

3.2 統一人員管理與從混沌到有序的醫共體預檢分診管理 統一人員管理是實現醫共體預檢分診從混沌到有序的關鍵。第一，組建醫共體預檢分診小組，由護理部主任擔任組長，統一指揮調配，預檢分診人員通力合作，這有利于明確小組內各層級功能定位及權責義務，形成上下聯動的預檢分診管理體系，高效整合組織資源。同時，成立預檢分診應急梯隊，便于人員調度和機動管理。研究顯示，及時創建應急指揮系統，是應對突發公共衛生事件的首要任務，通過加強隊伍協作與管理能夠確保疫情救治工作有序開展[17-18]。第二，通過構建四級管理架構體系，實施人事網格化管理，能夠有效形成聯防聯控的閉環管理，確保疫情防控工作落實到位。根據疫情防控需求，在崗及待崗人員服從統一調配，利于統籌人力資源管理。第三，醫共體內實行24 h應診制度和彈性排班制度，及時進行人員動態調整，有效提高預檢分診效果。研究報道，傳染病疫情防控期間，根據實際就診情況，改善排班制度，能夠提高預檢分診準確率，實現有效預檢分診[19]。人的行為具有混沌性。通過加強人力資源管理，能夠有效遏制混沌行為，充分發揮個體的創造性[20]。第四，不斷更新和迭代培訓內容與考核，能夠提升基層醫務人員防護能力與診療水平，有效降低醫共體內交叉感染。研究表明，全面的專業技能培訓是傳染病疫情防控工作的關鍵環節[16，21]。在嚴格落實標準預防的基礎上，強化個人防護與院感培訓，能夠提高醫務人員防護意識和技能。培訓過程是混沌的，需要調節內部各因素，以適應新要求，當混沌狀態不復存在時，便走向規律有序[22]。加之，對預檢分診人員逐一進行考核，確保醫共體內不同層次、不同級別、不同分診點人員全面掌握各項防護措施，降低漏診和交叉感染風險。

表3 醫共體內社區衛生服務中心18個站點預檢分診例數累計情況（例）Table 3 Patients and visitors screened and triaged in 18 stations of the community health centers in the regional medical consortium

3.3 統一工作流程與從混沌到有序的醫共體預檢分診管理 統一工作流程是實現醫共體預檢分診從混沌到有序的硬核。一是根據疫情防控政策不斷更新調整預檢分診流程，利于充分發揮三級醫院與基層醫療衛生機構分級診療的功能，有效落實基層首診、雙向轉診，提高醫共體疫情防控質量[23]。二是根據國內外疫情變化，統一和迭代預檢分診小卡片。在篩查中高度警惕疑似及聚集性病例患者、無癥狀感染者和出院復陽患者，做好疫情監測和上報，杜絕醫共體內交叉感染。三是統一和規范發熱患者管理流程，詳細收集并不斷更新發熱患者相關信息，加強對發熱患者的監測與就診管理，有效降低醫共體內新冠肺炎疑似患者漏診，并依法采取醫學觀察、隔離或其他必要的預防措施，實現醫共體內疫情嚴防嚴控。研究表明使用連續、系統的數據對難以預測的行為變化進行解釋說明，能夠有效改善混沌無序的管理狀態[24-25]。預檢分診時詳細登記患者信息有助于診療過程的規范化管理。事物的發生發展不一定遵循固有的自然科學規律，因此應不斷調整策略以適應多端變化[26]，從而實現醫共體管理從混沌到和諧有序。四是統一物品消毒流程，能夠降低交叉感染風險，提升醫療質量和安全[27]。通過以流程為導向，明確消毒程序并實時登記，在預檢分診過程中強化感染防控。

綜上所述，新冠肺炎疫情期間，通過統一預檢分診人員管理、統一預檢分診工作流程與統一預檢分診目標管理，有效提高預檢分診效果，促進預檢分診管理從混沌到有序的轉變，實現新冠肺炎疑似患者零漏檢和交叉感染零發生。但本研究僅調查一家醫共體，存在一定局限性。應納入更多醫共體開展更大規模的調查，以增強研究結果代表性和說服力。

本文無利益沖突。