中醫鼻病序貫療法外治法辨證治療分泌性中耳炎的療效研究

陳其鳳，孫書臣，劉瑞，盧燁

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）又稱積液性中耳炎、滲出性中耳炎，其特征是非化膿性的中耳積液（漿液性或黏液性），沒有耳部急性感染的癥狀或體征，是與聽力下降有關的常見疾病。OME在兒童中發病率較高，且會反復發作，5%～10%的兒童會發展為慢性OME[1]。反復和持續的OME會影響兒童的溝通能力，導致行為和教育上的困難[1-4]。

中醫鼻病序貫療法（Sun's sequential therapy，SST）是在大量臨床經驗基礎上，結合中藥學、制劑學建立起來的一劑方藥下包括煎藥時熏鼻和收集蒸餾液點鼻（外治法）及煎好中藥口服（內治法）內外治法結合的方法，劑型靈活，外治內病，內外兼顧，具有實用、方便、經濟的優點。在臨床中根據患者情況，也可僅使用熏鼻與點鼻的外治法；采用熏鼻和點鼻的方法使藥物作用于局部，可以避免藥物的首過消除效應，直接起效，效果顯著，為防治OME提供了新思路。

《黃帝內經》認為：“有諸形于內，必形于外”，人體四肢九竅與五臟相通，人體內部的病理變化可以通過人體四肢九竅反映。隨著醫學技術的發展，一些客觀檢查也可以用于檢測人體外在的病變。因此，本研究采用SST外治法辨證治療OME患兒，并從不同臨床癥狀與檢查角度分析患兒的臨床療效，旨在為SST外治法辨證治療提供更多數據。

1 資料與方法

1.1 研究標準 納入標準：（1）進行詳細的耳、鼻、喉體格檢查；（2）鼓室壓曲線檢查為B型。排除標準：（1）鼻咽腔解剖結構異常；（2）顱面畸形如唇裂、腭裂；（3）急性中耳炎；（4）遺傳疾病，如唐氏綜合征；（5）有任何重大臨床意義的心腦血管、呼吸、消化、神經系統疾病等。

剔除標準：（1）在門診初診后的16周內未堅持治療至B型曲線變化為非B型曲線者；（2）治療期間行手術治療者；（3）治療期間因急性上呼吸道感染致OME反復者。

1.2 研究對象 選取2018年9月—2019年12月于中國中醫科學院廣安門醫院耳鼻喉科門診就診的以鼻部或耳部不適為主訴的符合研究標準的患兒45例（64耳）為研究對象，其中男27例（40耳），女18例（24耳）；單耳OME 26例，雙耳OME 19例；年齡3～10歲，平均年齡（4.8±1.7）歲；病程＜3個月。收集患兒初次就診時癥狀，包括聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等。

1.3 分類標準

1.3.1 聽力下降判定標準 就診當天或1周內純音聽力測試在 500 Hz 氣導聽閾 ＞25 dB HL，或在 1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz任一頻率氣導聽閾 ＞20 dB HL，或誘發性耳聲發射未通過，不能配合聽力檢查者通過詢問癥狀判斷患耳是否存在聽力下降。

1.3.2 鼻塞情況判定標準 輕度鼻塞：鼻塞不明顯，無張口呼吸；中度鼻塞：鼻塞較明顯，呼吸不暢，有時張口呼吸，說話有鼻音；重度鼻塞：雙鼻完全堵塞，張口呼吸，說話鼻音重。

1.3.3 腺樣體肥大判定標準 以鼻內鏡檢查或鼻咽部側位X線、CT確診腺樣體肥大，本研究確診為腺樣體肥大者39例（86.7%），其中經鼻內鏡確診者32例。腺樣體分度標準[5]：1度： ≤ 25%；2度：26%～50%；3度：51%～75%；4度：76%～100%，以該分度標準對經鼻內鏡確診者進行分度。

1.3.4 中醫辨證分型（簡稱證型）標準 依據患兒癥狀及舌脈進行判定，風邪外襲證：無明顯耳痛耳脹及聽力下降，有時可見鼻塞流涕，舌質淡或淡紅，舌苔薄白，脈細弱；邪毒滯留證：病程日久，反復發作，耳部氣血瘀阻，主要表現為耳痛耳脹及聽力下降明顯，鼻塞流涕頻繁，舌質紫暗或有瘀點，舌苔膩，脈澀。

1.4 治療方法 患兒均采用SST外治法辨證治療，以通利耳竅為基本治則，以蒼耳子散為主方加減治療，常用藥：魚腥草、敗醬草、黃芩、辛夷、薄荷、甘草。魚腥草、敗醬草排膿消癰、清熱解毒通竅，黃芩清熱燥濕通竅，辛夷、薄荷解表通竅，甘草調和諸藥。證屬風邪外襲風寒偏重者加荊防敗毒散或銀翹散，方選紫蘇葉、防風、桔梗、柴胡等疏散風寒，金銀花、連翹等疏散風熱；證屬邪毒滯留者加通竅活血湯，方選赤芍、川芎活血祛瘀通竅，還可加陳皮、佛手理氣通竅。此外，表虛自汗者，配玉屏風散益氣固表；陰傷較重，口渴、咽干明顯者，加玉竹、麥冬、百合、西青果養陰生津。具體用藥方法包括熏鼻和點鼻，熏鼻即在熬藥完成后用熱的藥物蒸氣熏蒸鼻竅，該方法是藥物與熱的結合，可促使黏膜快速吸收藥物影響人體，刺激血液循環，促進氣血運行[6]。保證中藥蒸氣熏蒸鼻腔時溫度＞40 ℃，則可起到治療作用。為方便操作且不燙傷患兒的皮膚和黏膜，煎煮中藥時，以中藥蒸氣熏蒸房間，令患兒在房間內呼吸5～10 min，使蒸氣與鼻黏膜充分接觸，可以達到一定的熏蒸治療效果。點鼻即收集煎藥過程中的中藥揮發油蒸餾液點鼻，2次/d，鼻黏膜面積大、血管豐富，該方法使用方便，且吸收快、損傷小，易于被患兒接受[7]。

1.5 評價方法 對患兒采用SST外治法連續治療16周，每隔2周復查1次鼓室壓曲線類型，痊愈后即可不再復查鼓室壓曲線。以鼓室壓曲線作為主要評價手段，評估SST外治法辨證治療第2周和第16周的總有效率、痊愈率。

記錄患兒初次就診時癥狀分布情況，SST外治法辨證治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結果。

以耳為單位，比較不同聽力下降情況、耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率，將鼓室壓曲線由B型轉為C型視為有效，由B型轉為A型視為痊愈。總有效率=（鼓室壓曲線C型耳數+鼓室壓曲線A型耳數）/總耳數×100%。

以人為單位，比較不同鼻塞情況、流涕情況、腺樣體肥大情況（經鼻內鏡確診者）、證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率；將單耳OME患兒的單耳鼓室壓曲線由B型轉為C型視為有效，由B型轉為A型視為痊愈；雙耳OME患兒的任何一耳鼓室壓曲線由B型轉為C型或A型視為有效，雙耳鼓室壓曲線均由B型轉為A型視為痊愈。總有效率=（鼓室壓曲線C型例數+鼓室壓曲線A型例數）/總例數×100%。

記錄SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，SST外治法辨證治療OME的總有效率和痊愈率隨時間變化情況采用趨勢χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒初次就診時癥狀分布情況 45例患兒初次就診時癥狀分布：鼻塞43例（95.6%）、流涕35例（77.8%）、聽力下降25例（55.6%）、耳痛14例（31.1%）。64耳中，有聽力下降38耳，無聽力下降26耳；有耳痛21耳，無耳痛43耳。45例患兒中無鼻塞2例，輕度鼻塞4例，中度鼻塞28例，重度鼻塞11例；有流涕35例，無流涕10例；腺樣體肥大（經鼻內鏡確診者）：2度4例，3度15例，4度13例；風邪外襲證20例，邪毒滯留證25例。

2.2 SST外治法辨證治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結果SST外治法辨證治療第2周，患耳治療總有效率為46.9%（30/64）；治療第16周總有效率為93.8%（60/64），詳見表1。

2.3 不同臨床癥狀OME患兒的療效分析

2.3.1 不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 無聽力下降患耳SST外治法辨證治療第2周總有效率高于有聽力下降患耳，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3.2 不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 無耳痛患耳SST外治法辨證治療第2周總有效率高于有耳痛患耳，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 SST外治法辨證治療前及治療第2、16周患耳鼓室壓曲線結果（n=64，例）Table 1 The results of tympanometry curve of affected ears treated by TCM syndrome-based external treatment using SST before treatment，at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment

表2 不同聽力下降情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 2 Overall resonse rates in afftected ears with TCM syndromebased external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by hearing loss prevalence

表3 不同耳痛情況患耳SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 3 Overall resonse rates in afftected ears with TCM syndromebased external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by earache prevalence

2.3.3 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.3.4 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.3.5 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

2.3.6 不同證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較 風邪外襲證患兒SST外治法辨證治療第2周總有效率高于邪毒滯留證患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同證型患兒SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表7）。

表4 不同鼻塞情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 4 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by nasal congestion prevalence

表5 不同流涕情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 5 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by runny nose nasal prevalence

表6 不同腺樣體肥大情況患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較Table 6 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by adenoid hypertrophy grade

表7 不同證型患兒SST外治法辨證治療第2、16周總有效率比較〔n（%）〕Table 7 Overall resonse rates in otitis media with effusion children with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd and 16th weeks of treatment by TCM syndrome

2.4 SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率比較 患耳總有效率、痊愈率隨SST外治法辨證治療時間推移而增高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表8）。

表8 SST外治法辨證治療第2、4、6、8、10、12、14、16周患耳總有效率及痊愈率比較〔n=64，n（%）〕Table 8 Overall and complete respnse rates in affected ears with TCM syndrome-based external treatment using SST at the end of the 2nd，4th，6th，8th，10th，12th，14th，16th weeks of treatment

3 討論

3.1 OME研究現狀 由于OME疾病有自限性，2016年美國OME的臨床實踐指南[8]建議對無高危因素的OME患兒采取3個月的等待觀察（如果能明確中耳積液的時間，則從發現中耳積液的日期算起，如果不能明確中耳積液的時間，則從確診OME的日期算起）以及適當的隨訪。但有研究表明，在對4～11歲患兒采取等待觀察方案的隨訪期間，患兒3個月內的恢復率為52%，約一半的患兒中耳積液沒有自發消退[9]，此外，未知病程的OME恢復率僅為28%[10]。慢性OME患兒在6個月時的恢復率僅為26%，在1年時的恢復率為33%。如果慢性中耳炎伴積液，則建議進行手術[7]。

由于2016年美國OME的臨床實踐指南[8]推薦采取3個月觀察等待措施的建議是從減少不必要的不良事件和經濟損失的角度出發的，并且指南指出這樣做是存在風險的，即延誤病程＞3個月的OME的治療，使處于語言發展階段的患兒聽力損失的時間延長。因此，在減少藥物不良反應且保證患兒經濟利益最大化的前提下，對OME患兒進行積極治療很有必要。

OME的病理生理機制尚不完全清楚，但中耳炎癥和咽鼓管功能障礙可能是主要病因，上呼吸道感染、急性中耳炎、腺樣體肥大、顱面畸形、腭裂、黏膜纖毛清除缺陷或唐氏綜合征均可引起OME[1]。炎癥導致細胞因子產生和分泌一種富含蛋白質和炎性遞質的滲出物。與此相關的血管擴張導致中耳氣體交換增加，從而導致鼓室負壓。產生中耳積液的杯狀細胞、殘余的細菌抗原和生物膜的增殖可能有助于急性炎癥后積液的持續[11]。

在藥物治療方面，許多臨床試驗表明減充血劑或抗組胺藥對OME療效不明顯且不良反應較多[12-17]。口服鹽酸偽麻黃堿和馬來酸氯苯那敏4周，安慰劑組和試驗組單耳OME的積液清除率（根據耳鏡、鼓室壓曲線、中耳肌肉反射結果綜合分析）分別為38%和34%，雙耳OME的積液清除率為19% 和 21%[17]。

抗生素被認為可幫助加快OME積液的清除速度。對OME患兒進行抗生素治療的原因是在約1/3的患兒中耳液中觀察到了細菌，抗生素對OME有療效，積液清除率與治療的時間長度密切相關，但是由于需要至少4周的連續治療[18]，考慮到可能會導致細菌耐藥性增加，因此不推薦使用抗生素治療。且生物膜假說認為慢性OME的中耳黏膜中具有生物膜結構，生物膜中的細菌可以抵抗宿主免疫反應和抗生素治療[19]，這可能部分解釋了為什么許多OME患兒無法自發康復或難以治愈。對于正在考慮手術的慢性OME患兒也許可以嘗試抗生素治療，因為一個療程的抗生素治療也許可以使手術取消或推遲[1]。有研究顯示，使用低劑量大環內酯類抗生素克拉霉素治療OME取得了較好的療效[20]，該研究發現抗生素的長期應用對病程＜3個月的早期OME治療的有效率在第4、6、8、10、12周分別為28.3%、64.2%、88.7%、92.5%和92.5%，對病程＞3個月的OME在第2、4、6、8周的有效率分別為18.6%、48.8%、62.8%和72.1%[20]。另有研究表明，聯用阿莫西林和克拉維酸鉀治療OME在第2周和第4周的有效率分別為31%和44%，使用青霉素治療OME在第2周和第4周的有效率分別為23%和19%[21]，使用克拉維酸鉀羥氨芐青霉素治療OME在第4周的有效率為61%[22]，使用阿奇霉素治療OME在第1個月的有效率為53.3%[23]。使用頭孢克洛治療OME在第2周的有效率為69.2%[24]，并不是所有的抗生素具有相同的療效，可能是因為其在中耳積液中的滲透能力不同[1]。

鼻用或口服激素可以幫助消除鼻咽部和咽鼓管咽口的炎癥，這些藥物可能會抑制咽鼓管和中耳中花生四烯酸和炎性遞質的合成，降低中耳積液的黏度，有助于咽鼓管功能的恢復，增加中耳通氣和中耳積液的排出，從而可以在短期內更快地消除積液，但長期療效仍然不能確定。一項Cochrane評估包括12項中到高質量的研究（9項口服類固醇和3項局部類固醇），對945名兒童進行了1周～9個月的隨訪，但并未發現任何益處，因此指南不推薦使用激素治療[1]。鼻用激素更多的是通過消除鼻咽部和咽鼓管咽口的炎癥起作用。一項隨機對照試驗（RCT）研究表明，使用6個月的糠酸莫米松鼻噴霧劑對腺樣體肥大伴OME患兒的治愈率為93%，高于對照組的50%[25]。此外，LEE[26]對36例腺樣體肥大伴OME患兒進行6周的糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，發現試驗組積液消除率為42.2%，明顯高于對照組（14.5%）（P＜0.001）。但WILLIAMSON等[27]對217例4～11歲在過去的3個月內患有中耳炎或相關耳部問題的雙側OME患兒（鼓室壓曲線為B/B或B/C 2型）進行糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，結果顯示試驗組在第1個月的積液消除率（鼓室壓曲線轉化為A/C 1型）為42%，第3個月積液消除率為58%，與安慰劑組（第1個月積液消除率為45%，第3個月為52%）相比無統計學差異。另有研究對伴有腺樣體肥大和過敏性鼻炎的OME和不伴腺樣體肥大和過敏性鼻炎的OME用鼻噴激素治療4周，發現兩組有效率分別為56.1%和24.2%，認為采用鼻噴激素治療者應為腺樣體肥大和過敏性鼻炎者[28]。RASHID[29]認為目前支持鼻用藥物治療咽鼓管功能障礙的證據仍然缺乏，需要進一步的研究，只有當藥物經鼻給藥時，頭部處于適當的位置，滴藥而不是噴霧劑，從而最大限度地增加給藥量，才能確定所述物質的療效。HUSSEIN等[30]將OME患兒分為口服類固醇7 d后糠酸莫米松鼻噴霧劑滴鼻3個月組，口服類固醇7 d組，觀察等待組，發現口服類固醇7 d后糠酸莫米松鼻噴霧劑滴鼻3個月組在第6周、3個月、6個月、9個月時至少一只患耳OME完全消除率分別為19.4%、26.5%、26.5%、26.5%，口服類固醇7 d組分別為18.6%、25.8%、25.8%、25.8%，等待觀察組分別為4.2%、18.9%、25.3%、25.3%。

羧甲司坦是目前唯一被推薦的黏液促排劑，一項定量系統綜述對隨機、雙盲比較羧甲司坦（任何劑量和持續時間）與安慰劑治療OME的研究進行了試驗報告的質量和方法的有效性評估，并將其用于敏感性分析，結論是17%的安慰劑組（在單項研究中為5%～38%）和35%的試驗組（在單項研究中為22%～89%）成功避免了鼓膜置管術，并認為羧甲司坦是治療OME患兒的有效藥物[31]。另有研究將乙酰半胱氨酸用于治療雙側慢性OME，其在第1個月的有效率為45%[23]。

許多中藥湯劑在煎煮時產生的蒸餾液中富含揮發油，這些揮發油中的萜類化合物和芳香族化合物有抑菌、消炎、祛痰、止咳的藥理作用。藥理試驗表明，萜類化合物也稱為萜類，是最大的天然化合物家族，與各種生物活性有關，包括抗生素、抗炎活性[32]。類固醇作為內源性信號化合物（激素）起著特別重要的作用[33]。SST外治法中使用的藥物揮發油具有以上藥理作用，如魚腥草具有在體內和體外影響炎癥和氧化應激相關調節機制的作用，其可作為抗炎藥，主要抑制核因子κB（NF-κB）/絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑并降低炎性因子和趨化因子的水平。敗醬草揮發油的主要成分為環烯醚萜類化合物甘松二酯，這類化合物可以降低脂多糖（LPS）刺激的巨噬細胞的環氧化酶2（COX-2）表達水平和前列腺素E2（PGE2）的產生[34]。辛夷揮發油的主要成分為萜類化合物桉油精、異金合歡醇、α-水芹烯等，桉油精可以抑制革蘭陽性菌，抑制內毒素LPS誘導的一氧化氮升高、前列腺素和白三烯等炎性遞質的產生，還有抗組胺、抗過敏、抗氧化的作用[35]，薄荷揮發油的主要成分為薄荷醇、薄荷酮、β-蒎烯、α-蒎烯等，對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌有著良好的抗菌活性，還可以抗炎、抗病毒、抗氧化，薄荷醇還可以稀釋呼吸道分泌的黏液，促進黏液排出，減少咽鼓管的逆行感染[36-37]。甘草的根和莖含有大量的三萜類化合物甘草甜素，具有廣泛的藥理活性，包括抗炎[38]、免疫調節[39]、抗過敏[40]和抗病毒活性[41-43]。陳皮揮發油可降低血清和耳蝸丙二醛（MDA）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）的水平，并增加抗氧化酶的活性[44]。SST外治法的主要思想為將上述含有豐富揮發油成分的藥物組合在一起，收集藥物煎煮過程中的蒸餾液滴鼻，并用藥物蒸氣熏蒸鼻腔，通過藥物揮發油成分的抗菌消炎作用，減輕鼻咽部咽鼓管咽口的水腫，從而改善咽鼓管功能障礙。此外，熏蒸加滴鼻的方式可以較有效地殺滅病毒。研究表明，許多上呼吸道病毒的理化性質在低溫下比較穩定，溫度越高，活性喪失的可能性越大；在40 ℃以上，許多病毒的穩定性會減弱[45]。向鼻腔內噴注42 ℃濕熱氣流可以殺死正常溫度（35 ℃）下生長的鼻病毒或使其部分滅活，同時可以防止過敏性鼻炎患兒鼻黏膜的肥大細胞脫顆粒，從而達到抗炎、降低鼻黏膜腫脹程度的效果。同時，外用于鼻腔的方式減少了肝腎代謝，較口服的方式更為安全，且患兒更容易配合，因此可以長時間應用，一方面可以對OME起到持續的治療作用，一方面降低了患兒發生聽力損失的風險。在此期間可以根據患兒的癥狀酌情增減藥物，若處于急性期，表現為耳痛、鼓膜充血則加用板藍根、蒲公英等抗菌、抗病毒活性較強的藥物；若有過敏的表現如咳嗽、清嗓，則加用黃芪、太子參等抗過敏活性較強的藥物。

將本研究SST外治法辯證治療結果與上述文獻的其他藥物治療效果相比，從每兩周總有效率的變化中可看出此中藥方法治療OME有比較好的療效。在第2周，SST外治法辨證治療OME患兒的總有效率達46.9%，第4、6周的總有效率分別為64.1%、82.8%，且總有效率隨SST外治法辨證治療時間推移而增高，與相關其他藥物治療的文獻報道比較[17，20，25]，中藥治療并不存在起效慢、作用緩等情況，反而比文獻報道的其他藥物治療短期變化更明顯。筆者收集了治療16周的臨床資料，在結束觀察時SST外治法辨證治療患耳總有效率達93.8%。盡管本研究未設置對照組進行觀察、比較，但如上數據與所述的諸多文獻比較，仍能反映出中醫藥在治療OME上的優勢和療效。

3.2 聽力下降與療效間的關系 OME引起的聽力下降多表現為輕度和中度的傳導性聽力下降，中耳積液則會限制鼓膜和聽骨鏈的活動，聲音傳入內耳的途徑受阻導致傳導性聽力下降。THORNTON等[46]用不同體積和黏度的硅油填充龍貓的中耳腔以研究中耳積液對耳間時間差和耳間強度差的影響，發現中耳積液的體積而非黏度，對傳導性聽力損失有明顯的影響。這一結果與之前試驗的結果一致[47-51]，如BROWN等[47]在成年豚鼠的中耳灌入低黏度和中黏度的右旋糖酐溶液，其發現傳導性聽力損失是由于中耳順應性（與中耳的液體體積有關）造成的，與液體黏度無關。本研究發現SST外治法對有聽力下降耳在前4周的短期療效不如無聽力下降耳，可能是部分無聽力下降耳的中耳腔中積液較少，相較于有聽力下降耳的積液更容易清除。

3.3 耳痛與療效間的關系 中耳的咽鼓管主要幫助中耳通氣和液體排出，當咽鼓管阻塞或功能障礙時，中耳腔中會積聚液體無法排出，有時細菌或病毒會在液體中生長，引起耳朵疼痛，OME并不意味著感染，因此無需抗生素治療[52]。本研究中SST外治法對有耳痛耳在第2周的治療總有效率低于無耳痛耳，在第16周時有耳痛耳和無耳痛耳的總有效率間無差異，可能是由于相較無耳痛耳，有耳痛耳中存在細菌等病原體，這些細菌在很大程度上有助于持續的炎性反應，從而增加了治療時間，但炎癥存在時間常較短，不會影響長期療效。

3.4 鼻塞、流涕與療效間的關系 鼻塞和流涕癥狀是鼻腔炎癥（過敏性、非過敏性或感染性）表現，本研究對不同鼻塞、流涕癥狀的OME患兒進行SST外治法辨證治療后的療效分析，未發現有統計學差異。對于鼻塞、流涕癥狀，有研究表明在上呼吸道感染的患兒中，有流涕癥狀者更容易發生中耳炎，且與中耳炎的復發密切相關[53]，有鼻塞癥狀者更容易發生慢性OME[54]。有鼻塞、流涕癥狀提示患兒可能處于過敏期或正在經歷上呼吸道感染，或與腺樣體肥大、鼻-鼻竇炎的原發病有關，由于兒童的咽鼓管短而平，鼻咽部咽鼓管咽口附近的炎癥容易導致咽鼓管功能障礙和中耳負壓，且鼻腔中的病毒和致病菌容易逆行進入中耳，導致分泌性中耳炎的發生。但本研究顯示不同的鼻塞、流涕癥狀對SST外治法的療效沒有影響，推測SST外治法對于不同的鼻腔炎癥情況均可有效控制咽鼓管周圍的炎癥，從而達到治療OME的目的。

3.5 腺樣體肥大與療效間的關系 許多研究表明，腺樣體肥大與OME的發病機制有關，由于腺樣體與咽鼓管咽口毗鄰，在某些情況下，腺樣體起著細菌儲蓄池的作用，細菌可通過咽鼓管從鼻咽部上升到中耳，腺樣體對咽鼓管咽口的機械阻塞作用也可能增加發生OME的風險。OME合并腺樣體肥大的患兒更容易發展為慢性OME。據筆者了解，關于腺樣體體積與腺樣體肥大伴OME的治療效果的研究報道較少，捷克一項研究腺樣體大小與腺樣體切除術后療效的研究顯示，相比腺樣體沒有接觸咽鼓管咽口的OME患者，腺樣體切除術對腺樣體接觸咽鼓管咽口的OME患者更有效，而腺樣體切除術對OME的療效與腺樣體大小無關[55]。本研究結果顯示不同的腺樣體大小對SST外治法的療效沒有統計學差異，推測腺樣體大小對SST外治法控制咽鼓管周圍的炎癥影響不大。

3.6 中醫證型與療效間的關系 《中醫耳鼻喉科學》[56]將OME的辨證分型分為風邪外襲證與邪毒滯留證，風邪外襲證多為小兒肺脾虛弱，易受外邪侵襲，風邪蔽耳導致耳竅不通，表現為無明顯耳痛耳脹及聽力下降，有時可見鼻塞流涕，舌質淡或淡紅，舌苔薄白，脈細弱。邪毒滯留證則為病程日久，反復發作，耳部氣血瘀阻，表現為耳痛耳脹及聽力下降明顯，鼻塞流涕頻繁，舌質紫暗或有瘀點，舌苔膩，脈澀。風邪外襲證病情一般較輕，早期治療可以較快治愈，邪毒滯留證則病情較重，需關注患兒的聽力情況。本研究結果顯示，風邪外襲證患兒SST外治法辨證治療第2周總有效率高于邪毒滯留證患兒；不同證型患兒SST外治法辨證治療第16周總有效率比較，差異無統計學意義；因此對于個別患者長期遷延不愈者建議手術治療。

3.7 研究的局限性 本研究受病例數的影響，僅對有無聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕癥狀進行了療效分析，未對上述癥狀程度進一步分級，有待于進一步擴大研究的樣本量，從而對癥狀進行更加全面具體的分析。

綜上所述，SST外治法作為中醫外治法，其對病程在3個月以內的OME患兒的治療較其他保守治療方法更簡便、實用、不良反應小，值得推廣。OME患兒部分沒有耳部癥狀，因此常被家長忽略，在臨床應用中，對于存在腺樣體肥大的患兒，應關注患兒的耳部癥狀，進行必要的耳部檢查可以防止漏診的發生。對尚未出現聽力下降、耳痛癥狀的OME患兒進行SST外治法辨證治療可以達到早治療、早恢復的目的。從中醫辨證分型來看，聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等癥狀不明顯的患兒多為風邪外襲型，聽力下降、耳痛、鼻塞、流涕等癥狀明顯的患兒則多為邪毒滯留型，證型為風邪外襲者較邪毒滯留者恢復快，體現了中醫辨證分型在臨床應用中的重要性，臨床醫師除可根據證型特點選方用藥外，還可依據辨證分型對患兒的預后做出判斷，體現了中醫辨證施治的原則。因此，SST外治法辨證治療OME患兒的療效確切，切實可行，應用于臨床可避免OME對兒童生長發育造成的進一步影響，同時還可達到既病防變的目的。

本文無利益沖突。