瓦格納慢性病服務模型在中澳糖尿病管理中的運用

歐陽玲，李寶琪，楊輝

慢性病是影響當今人類社會最重要的疾病[1]。世界衛生組織（WHO）報告顯示，到2030年，慢性非傳染性疾病的患病率將至少增加40%，約80%的60歲及以上老年人死因為慢性非傳染性疾病[2]。盡管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今為止，我國針對慢性病采取的防控管理措施尚未明顯地解決慢性病繼續蔓延問題[3]。糖尿病是四大慢性非傳染性疾病之一，且我國是世界上糖尿病患者數量最多的國家[4]。成年人糖尿病發病率為11.6%，糖尿病前期檢出率約為3.5%，知曉率為30.1%，治療率為25.8%，治療控制率為39.7%[5]。2016年全球疾病負擔（GBD）研究結果顯示，每10萬人中的全年齡段糖尿病死亡率從1990年至2016年增加了63.5%[6]。糖尿病患者的社區管理為《國家基本公共衛生服務規范》的內容之一[7]。在我國，以社區為基礎的慢性病管理仍處在探索中，如何實施才能取得最大效益，各地還處在嘗試和試驗階段。

澳大利亞初級醫療保健體系完善，其擁有較為行之有效的全科醫學慢性病管理體系。2019年澳大利亞健康與福利研究所（AIHW）公布的數據顯示：澳大利亞成年人糖尿病發病率為6%，1985—2017年因糖尿病死亡的人數基本平穩；2003年糖尿病疾病負擔總疾病總負擔的1.8%，2011年有輕微的升高，約為2.2%，2011—2015年保持不變，仍為2.2%[8]。而在澳大利亞糖尿病管理中，初級醫療保健體系中的慢性病服務模型發揮較大作用。因此，本文對國際上廣泛運用的瓦格納慢性病服務模型的理論框架進行分析，并分析其在澳大利亞糖尿病管理中的實際運用，以此模型為基礎并借鑒其經驗，提出對我國糖尿病管理的實踐方向，為提高我國糖尿病有效管理助力。

1 瓦格納慢性病服務模型的起源與具體內容

1.1 瓦格納慢性病服務模型的起源 瓦格納慢性病服務模型也稱瓦格納模型，是由WAGNER[9]于1998年首先提出；由于美國慢性病的流行率和疾病負擔的急劇增長，于2002年提出以促進人群健康為目的的改進模式[10-11]。

1.2 瓦格納慢性病服務模型的具體內容 瓦格納慢性病服務模型是由社區、衛生系統、對自我管理的支持、提供系統的設計、決策支持、臨床信息系統6個基本要素共同組成的一個基于科學證據、有人群基礎、以患者為中心、為實現高效服務而對衛生保健系統重新設計的理論框架和實踐準則（見圖 1）[9，12]。

圖1 瓦格納慢性病服務模型圖Figure 1 Wagner Chronic Care Model

1.2.1 社區 社區資源和社會政策為慢性病患者管理提供補充的支持及幫助；社區鍛煉計劃、老年中心和同伴支持小組等在提高居民對慢性病認識及管理方面發揮重要作用[9]。加拿大就提倡健康社區有效性進行的研究結果表明，社區價值在于能夠讓社區居民和相關利益集團以合作伙伴的形式參與，通過共同愿景和共識，為社區居民健康采取行動[11]。

1.2.2 衛生系統 衛生系統（包括公立和民營組織）是以初級醫療保健為基礎，創建和制定安全、高質量的慢性病防治政策；通過配置合理的初級醫療服務資源，建立針對慢性病?？婆c全科間的合作框架，在組織各級和各子系統進行具體的實施和改進策略[13]。

本文價值：

（1）瓦格納慢性病服務模型對于指導和改進慢性病管理具有重大意義。本文解析了瓦格納慢性病服務模型對中國和澳大利亞在糖尿病管理方面存在的優勢和弱勢，并討論該模型在中國社區糖尿病管理中的意義，提出以后可改善和發展的方向。

（2）缺少對以瓦格納慢性病服務模型為基礎在中國社區慢性病管理中運用的具體研究結果和數據的分析，因此下一步的任務就是將該模型運用于管理過程中，收集相關資料和數據進一步分析。

1.2.3 對自我管理的支持 社區醫療團隊及健康管理團隊要積極支持且滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權力[14]。自我管理支持是幫助患者及其家屬掌握管理自身疾病及處理疾病相關情況所需要的知識技能，強調患者在管理健康方面的核心作用[15]。

1.2.4 提供系統的設計 明確團隊成員的角色，建立分工明確的全科團隊，確?；颊攉@得有計劃的結構化管理。慢性病管理的重要內容包括制定有計劃的隨訪，強化初級衛生保健分診和服務功能，增強全科醫生與護士、?？?、社區資源的合作[16]。

1.2.5 決策支持 擁有及時更新的決策指南，使醫療服務人員及時獲取、學習和掌握相關內容是成功的衛生服務系統的重要保障，同時整合專家的專業知識與初級衛生保健宗旨；決策指南必須與患者的個體特點相結合，鼓勵患者積極參與學習，使其更好地了解疾病管理中可以自我處理的干預措施和檢查、篩查項目的合理性[17]。慢性病管理決策應該是以患者為中心的，患者是決策者之一[17]。

1.2.6 臨床信息系統 臨床信息系統是慢性病管理的支持系統，其用戶可以是醫生、護士、專家、患者及家屬。臨床信息系統可以作為幫助初級保健團隊遵守指南的提醒系統，也可以是慢性病管理團隊（包括患者）的溝通平臺，顯示每個相關者在慢性病管理中的行動和表現，以幫助初級保健團隊制定和及時更新管理計劃[10]。

瓦格納慢性病服務模型的理論框架是基于以上6個要素相互作用、相互依賴，共同改善慢性病患者的健康結果；其中積極的衛生政策是基礎條件，因為沒有衛生系統及衛生政策的支持，慢性病管理寸步難行；國家制定的慢性病防治政策、形成國家公共衛生專項經費、衛生部門與醫療保險（簡稱醫保）部門制定慢性病用藥報銷政策，以及形成培養全科醫生慢性病管理能力的政策均是瓦格納慢性病服務模型的先決條件。而居民的健康僅依賴衛生系統還不夠，利用社區資源可加強對衛生政策的宣傳。社區是衛生保健的補充和支持，社區通常擁有一些自身的資源，如老年活動中心、體育鍛煉中心等，因地制宜，社區相關政策、文化背景、信仰及內部各種社會關系網是初級保健團隊執行慢性病管理模型時應該考慮的[15]。在積極的衛生政策及社區資源環境下，患者需積極參與才能使瓦格納慢性病服務模型發揮作用。在瓦格納慢性病服務模型中，應使患者具備主觀能動性，有正確和負責任的態度，有獲得健康信息的能力，有必要的藥物和醫療設備，有自我監測工具和自我管理技能，成為知情的、激活的患者（informed activated patient）[17-18]。在上述6個要素下形成的有準備的、主動的服務團隊，加之與知情的、激活的患者進行高質量且令人滿意的互動，才能使糖尿病管理結果不斷提高[19-20]。SI等[21]通過研究澳大利亞本土的社區人群發現，6個要素中的4個要素（衛生系統、社區、提供系統的設計、臨床信息系統）對糖尿病患者的健康改善有獨立且顯著的作用。

2 瓦格納慢性病服務模型在澳大利亞糖尿病管理中的具體運用

2.1 社會資源和政策 澳大利亞全民醫療保險（Medicare）是支持慢性病服務的最關鍵的社會經濟制度。Medicare根據居民收入水平征收不同比例的醫療保險稅，形成醫療保險基金，同時，政府也鼓勵居民購買私人醫療保險來作為全民醫保的補充[22-23]。Medicare通過醫療受益計劃（MBS）和藥品受益計劃（PBS）設定建議價格和購買服務方式，保證每位澳大利亞居民獲得公平的、承負得起的（或免費的）醫療服務和藥品服務。Medicare通過設立購買服務項目（MBS items）引導醫生提供更多的慢性病服務，全科醫生為慢性病患者制定的管理計劃及其對多學科服務的協調，均屬于醫保項目，由政府買單[24]。

社區層面還包括醫護服務之外更廣泛的社區服務資源。在澳大利亞，社區層面的服務資源包括政府支持的社區衛生服務中心提供的服務，也包括市場和私人創辦的各種醫療和健康服務，以及社區志愿者提供的服務、針對特定疾病的基金會等慈善和捐贈服務等。具體的社區服務資源包括地段護士、營養師、心理咨詢師、足治療師、糖尿病教育者等二十多種協療服務等。居民對各種社區服務的接納和認同及社區歸屬是澳大利亞最顯著的社會資本。

2.2 衛生和健康服務系統 澳大利亞的醫療保健系統就糖尿病管理做出了系統的設計，主要包括糖尿病治療周期（Diabetes Cycle of Care）、全科醫學管理計劃（GPMP）、團隊服務安排（TCAs）、家庭用藥評估（HMR），這些服務均納入醫療受益計劃，由Medicare付費。GPMP內容包括[24]：全科醫生對患者進行綜合評估，與患者商議管理目標并達成共識，確定隨訪患者需要采取的行動、待提供的治療和持續服務；TCAs是全科醫生在GPMP的基礎上，加上團隊服務協調人的工作，團隊服務人員可以包括糖尿病教育者、營養師、運動生理專家、內分泌專家、足治療師、藥劑師、牙醫、配鏡師等。HMR：在全科醫生轉介下，藥劑師去患者家中進行用藥評估，包括藥物的使用方法、用藥依從性、多重用藥等；藥劑師做評估后，給患者提供用藥建議，并通過書面報告告訴全科醫生評估的結果和建議。

2.3 信息系統和組織 澳大利亞的慢性病管理網絡——cdmNet是一種基于網絡云的服務，利用信息技術為慢性病患者開發的[25]。該過程涉及創建個性化，最佳GPMP的實踐，TCAs和復評估，融入循證醫學證據，為醫生與患者設置提醒[26]。cdmNet清除了繁文縟節，減少了紙質工作，提高了慢性病管理效率。

2.4 團隊建設中決策支持 依據信息系統中的循證醫學指南和內分泌?？漆t生提供決策支持，全科醫生遇見疑難病例可隨時查閱并與?？漆t生討論，或進行轉診，進而提高全科醫生及患者對?？漆t生的可及性。

2.5 對自我管理的支持 澳大利亞全科醫生經常強調糖尿病管理中最重要的人是患者自己，社區居民和患者的健康素養是需要不斷提升的，即通過網絡、多媒體、患者教育等，“激活”居民和患者自我管理的意識，鼓勵患者積極參與到糖尿病管理標準的學習中。為患者提供自我管理工具，并以協作的方式幫助患者及其家人獲得管理慢性病的技能和信心，定期評估問題和患者在自我管理方面取得的進步，適當地對患者進行表揚和激勵。

3 深圳社區慢性病管理的現狀

深圳市目前的慢性病管理基本是按照國家基本公共衛生服務的要求實施，管理目標人群為社區高血壓患者與2型糖尿病患者，主要管理者為社區全科醫師團隊，管理手段以全科醫師按服務轄區責任制管理為主。我國的糖尿病管理包括篩查、建檔、隨訪、免費健康體檢、健康教育、治療等。這種服務模式主要以被動管理為主，即患者的管理主要以轄區來劃分，在社區就診后默認被社區衛生服務中心管理。大多糖尿病患者來社區衛生服務中心的就診原因常是購藥或體檢，主動要求管理的意愿不強烈，且深圳市患者的高流動性也限制了有效管理的連續性。目前深圳市慢性病管理模式正在向家庭醫生服務團隊模式轉變，以簽約服務為手段，加強了患者與簽約團隊的契合度，能夠提高患者接受管理的依從性，但是家庭醫生服務團隊的管理模式仍在探索與改進之中，對于慢性病患者的管理還有可改進之處。

4 基于瓦格納慢性病服務模型及澳大利亞管理經驗提出的具體建議

4.1 瓦格納慢性病服務模型中的社會資源和政策 借鑒澳大利亞全民購買醫保增強初級保健政策，將全科醫療的慢性病服務和團隊服務納入醫保項目。改革考核制度，減少不必要的官僚式督導與形式檢查，著重在實際慢性病管理中帶給患者的益處，同時建立以結果為導向的考核激勵機制，實行向醫護和協療工作者的直接購買和支付，鼓勵慢性病管理團隊主動地提供服務。進一步發掘可用于糖尿病管理的社區資源，比如探討與社區眼鏡店有執照配鏡師的合作，對糖尿病患者進行年度眼底檢查，幫助早期篩查糖尿病視網膜病變。

4.2 瓦格納慢性病服務模型中的系統結構性要素 在慢性病團隊發展和能力準備上多下功夫，明確和擴大糖尿病管理中的團隊成員范圍，將內分泌?？漆t生、營養師、臨床藥劑師、眼科醫生等納入團隊，使團隊效應發揮到最大。完善下轉流程，分析利益協調機制，明確醫院與社區衛生服務機構的功能定位。不同的功能定位對應不同的經濟來源，最終形成利益共同體。合理優化轉診環節，讓醫院的醫務人員有明確的下轉依據，形成一種約束機制，減少截留患者的行為，真正做到社區-醫院雙向轉診無縫對接[27]。

4.3 瓦格納慢性病服務模型中的信息和決策支持 完善全科信息系統，終端用戶提早參與設計和升級，提升界面和接口的便利性，使之真正發揮決策支持功能，讓所有慢性病管理團隊成員（包括患者）實現網狀溝通和信息共享，智能化地對全科醫生、團隊成員和患者進行提示、警示、提醒、召回。在衛生信息系統開發中融入有循證證據的指南和高質量的證據鏈接，納入患者教育資料并整合專家資源。對現有的患者教育和健康促進相關網站進行質量評估，為患者主動獲取健康相關知識及提高健康素養提供建議和支持。

4.4 瓦格納慢性病服務模型中的全科和團隊建設 加強全科醫生、藥劑師和全科護士及內分泌?？漆t生在團隊中的角色定義是目前最切實可行的方法。足治療師及藥劑師在澳大利亞瓦格納慢性病服務模型中起非常重要的作用，但是我國暫無足醫，結合國家基本公共衛生要求，所以可以由全科醫生充當足醫的角色，接診的全科醫生必須對糖尿病患者進行觸摸雙側足背動脈及皮膚的初步篩查，發現異常者，可轉診至?？漆t生進一步檢查。將藥劑師納入糖尿病管理團隊，可在糖尿病患者尤其是多重用藥的患者中進行評估，與全科醫生形成雙重把關；培養全科護士成為糖尿病教育者，倡導和支持全科護士及全科藥劑師的持續職業發展。促進學習型社區衛生服務中心的發展，推動多學科團隊共同學習，特別是通過糖尿病案例研討來明確團隊成員的分工，形成一個各司其職且相互協作的團隊。澳大利亞全科醫生均有自己的拓展技能及具體興趣，因此，可對我國有慢性病管理特殊興趣的醫生給予持續職業發展支持，在全科診所中形成局部多學科服務的“全科轉介”。

4.5 瓦格納慢性病服務模型中的患者激活和患者參與 慢性病已成為中國最大的疾病負擔，醫學專業人員應作為患者的健康合作伙伴存在。了解糖尿病健康管理知識，學會與慢性病一起生活及自我血糖管理，同時尋求和獲得家人和朋友的情感支持，對自己的健康負責，此為主動且激活的患者?？梢詤⒖几哐獕鹤晕夜芾硇〗M活動經驗，舉辦糖尿病自我管理小組，組織患者及其家屬參加是推進自我管理、從被動管理轉為主動管理的良好途徑之一。首先醫生與糖尿病患者分享基于循證醫學研究的疾病管理指南以促進有效溝通，讓患者掌握疾病相關知識，明確糖尿病患者的短期目標及長期目標，建立起信任關系，并鼓勵患者將學到的知識帶給身邊有需要的人；其次在患者行為方面采取干預措施，使患者養成良好的飲食以及鍛煉習慣，具體可讓患者先做行動計劃詳述，在本子上記錄1周的飲食及鍛煉目標，1周結束時進行滿意度打分，在下一次活動與自我管理小組的病友及醫生分享自己的心得；然后在自我管理小組的干預之下，科學戒煙、限酒，規范監測并記錄血糖，并明確血糖控制目標；最后讓患者知道合理用藥的重要性，因為患者了解自己所服藥物并合理的服用是一項很重要的自我管理任務，在管理過程中對患者藥物治療中的問題進行答疑，包括長期用藥的不良反應、藥物之間的拮抗作用、如何讓患者（尤其是老年患者）記住服藥，可以幫助患者制定1份個人藥物清單，將服藥與日常生活習慣聯系起來，從而更好地管理疾病。

5 結論

糖尿病等慢性病管理需要衛生系統、社區資源、信息系統等多方面的共同支持。我國糖尿病的管理正在不斷摸索中進步，因此可運用瓦格納慢性病服務模型及借鑒澳大利亞的相關經驗，結合我國的經濟制度、衛生特點，并加強糖尿病管理人才培訓力度，明確糖尿病管理的團隊建設，加強患者健康的知識及責任感，以患者為中心，讓患者共同參與自己的健康評估，在循證醫學證據及專業知識技術的支持下建立合理的慢性病管理模式，再根據實際情況進行調整和優化，最終不斷提高人們健康水平。

編后語：

（1）瓦格納慢性病服務模型有許多關鍵節點，其中間環節即知情的、激活的患者，有準備的、主動的團隊，讓兩者之間形成有效互動，這是在全科醫生層面可以做到的事情。

（2）本文目前僅分析了瓦格納慢性病服務模型國外應用情況，作者下一步應根據這個模型進行中國的互動分析，采集數據并進行研究，因為關于模型結構的文章已經很多，而關于模型使用結果的研究也有待時日，所以關注過程和后期的數據分析，應該是下一步的任務。

本文無利益沖突。