活動性疼痛評估在腦卒中偏癱肩痛患者疼痛管理中的應用效果研究

吳康順，于衛華，戈倩，許可彩

偏癱肩痛是腦卒中患者常見的一種并發癥，指患者偏癱側肩關節靜止時或被動運動時出現的關節疼痛[1]?；顒有蕴弁粗富颊咴谶M行功能性活動（如有效咳嗽、關節功能鍛煉）時出現的疼痛[2]。目前國內外報道，偏癱肩痛多采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）和疼痛數字評分法（Numeric Rating Scale，NRS）進行評估，多為患者偏癱側肩處于靜止時評估或未提及被動活動時的評估[3-5]。活動性疼痛評估有助于醫務人員對患者進行功能性活動時疼痛情況的判斷，協助患者完成各項康復所需的功能性活動，從而達到優化患者康復鍛煉方案的目的，目前國內外關于活動性疼痛評估的研究著重在術后疼痛管理，少見涉及癌痛及慢病疼痛管理者報道?；谀X卒中偏癱患者的肢體康復鍛煉過程中包括較多功能性活動，本研究旨在探討活動性疼痛評估在腦卒中偏癱肩痛患者中的應用效果，以期提升患者的康復體驗，優化疼痛管理流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年9月在合肥市第一人民醫院、合肥市濱湖醫院康復科住院治療的腦卒中偏癱肩痛患者為研究對象。納入標準：符合第四屆腦血管疾病會議腦卒中診斷標準[6]；無明顯認知障礙；初次發病或再發超過1年；偏癱側肩出現疼痛。排除標準：短暫性腦缺血發作；發病前有肩外傷史、肩痛；由各種癌癥、血液病、丘腦疾病引起的肩痛或合并嚴重的呼吸系統、心血管系統疾病；不愿意參與本研究。共納入76例患者，按隨機數字表法隨機分為對照組和干預組，各38例。本研究已獲得所在醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行編制，包括性別、年齡、文化程度、配偶情況、醫療費用支付方式、腦卒中類型。

1.2.1.2 四等級功能活動評分法（Functional Activity Score，FAS） FAS是由澳大利亞維多利亞州質量控制委員會（Victorian Quality Council，VQC）推薦的三等級 FAS，用于醫務人員規范性地評估患者活動性疼痛和治療。由童鶯歌等[7]引入國內改良為中文版四等級FAS，包括Ⅰ級患者可正常進行功能性活動；Ⅱ級患者需非藥物手段后可正常進行功能性活動；Ⅲ級患者通過非藥物手段后僅可嘗試性進行功能性活動，無法完整完成功能性活動；Ⅳ級患者開展功能性活動有嚴重限制，即使通過非藥物手段，患者仍無法嘗試進行功能性活動。量表信效度良好，內部一致性Cronbach's α系數為0.98，內容效度系數（content validation index，CVI）為 0.94。

1.2.1.3 VAS VAS是目前采用較多評估腦卒中偏癱肩痛疼痛程度的方法，使用一條有刻度的游動標尺，總長為10 cm，從左至右依次為“0”到“10”，告知患者依據痛感移動標尺，移動標尺時患者看不到背面的刻度，研究者可看到刻度數字[8]。

1.2.1.4 簡明疼痛程度量表（Brief Pain Inventory，BPI） BPI已廣泛用于評估疼痛患者的疼痛困擾程度，包括疼痛程度及疼痛困擾兩個維度，共11個條目，疼痛程度評價從“無痛”到“最嚴重的疼痛”4個梯度；疼痛困擾維度包括日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、睡眠、生活興趣共7項，從“無影響”到“完全影響”，每個條目計0、10分，疼痛程度和疼痛困擾兩個維度的Cronbach's α系數分別為0.85和0.88[9-10]。本研究采用BPI中的疼痛困擾維度進行評估。

1.2.1.5 肩關節被動活動度 關節活動度是評定關節運動范圍和功能程度的常用重要指標之一。本研究使用肩關節被動活動度評價肩關節功能恢復，測量方法為患者取立位、坐位或仰臥位，以肩關節起始位為0°記錄，肱骨長軸為移動臂，使用通用量角器測量偏癱側肩關節-前屈和后伸（肩峰為軸心，體側中線為固定臂）、外展（肩峰為軸心，體側中線為固定臂）、體側外旋和體側內旋（尺骨鷹嘴為軸心，固定臂與地面垂直）的被動活動度，其中前屈、外展的正常值為180°，外旋、內旋的正常值為90°，后伸的正常值為50°[11]。在患者剛出現疼痛時記錄被動活動度，本研究取兩次測量的平均值。

1.2.2 干預方法 考慮腦卒中偏癱肩痛患者的?？菩裕狙芯繉obath握手作為功能活動受限的評估對照[12]。

1.2.2.1 對照組干預方法 于每日7：00和16：00兩個評估時機，采用VAS評估靜止時偏癱側肩關節疼痛，并根據評分結果進行疼痛指導和康復鍛煉。當VAS評分≤4分時，由康復師指導患者進行康復鍛煉，包括（1）體位適應訓練：床上翻身、體位轉換訓練；站立位平衡訓練[13]。（2）由責任護士指導患者進行良肢位擺放，包括患側臥位、健側臥位、仰臥位、床上坐位四種臥位，具體方法見表1[14]。（3）關節活動度訓練：肩關節及各指關節不同角度活動的維持訓練；患者用健手帶動患手洗臉、擰毛巾、做梳頭動作，前屈觸摸健側耳朵，后伸觸摸后背訓練；患手抓握橡皮球[15]。當VAS評分＞4分時，責任護士遵醫囑給予非阿片類或弱阿片類藥物后，2 h后再次進行VAS評估，當VAS評分≤4分時，則進行上述康復鍛煉，若VAS評分仍＞4分時，遵醫囑給予阿片類藥物。

表1 良肢位擺放方法Table 1 Posture of the healthy arm according to the recumbent position

1.2.2.2 干預組干預方法 本研究將Bobath握手作為功能活動受限的評估對照，具體為雙手交叉，以健側帶動患側，進行上舉、伸直肘關節、帶動軀體改變體位等活動。每日7：00和16：00采用VAS評估時，囑患者做Bobath握手，由責任護士采用四等級FAS對偏癱肩痛程度對活動的限制等級進行評定。當四等級FAS評級結果為Ⅰ級和Ⅱ級時，與對照組干預方案一致，不采取額外措施；當四等級FAS評級為Ⅲ級和Ⅳ級時，責任護士需告知醫生和康復師暫時停止肩關節運動相關康復鍛煉，遵醫囑給予鎮痛藥物。下個評估時機再評估四等級FAS評級，直至達到控制目標。

1.2.3 資料收集 兩組患者入組時（干預前）即向患者解釋本研究的目的、實施辦法、潛在風險及配合要點，取得理解并簽署知情同意書后，當場收集患者的一般資料，進行VAS、BPI評分和測量患者的肩關節被動活動度，出院時（干預后）再次進行VAS、BPI評分和測量患者的肩關節被動活動度。干預組根據四等級FAS評級和VAS、BPI評分進行干預，準確記錄每次四等級FAS評級結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、配偶情況、醫療費用支付方式、腦卒中類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組干預前后VAS評分比較 干預前、后，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后VAS評分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組干預前后BPI評分比較 干預前，兩組日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、睡眠、生活興趣評分比較，

差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組睡眠評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、生活興趣評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

表3 兩組干預前后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores before and after the intervention between two groups

表3 兩組干預前后VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores before and after the intervention between two groups

組別 例數 干預前 干預后 t配對值 P值對照組 38 5.8±0.8 3.6±0.8 13.807 ＜0.001干預組 38 5.9±0.7 3.2±1.3 16.579 ＜0.001 t值 -0.447 1.497 P值 0.656 0.139

2.4 兩組干預前后肩關節被動活動度比較 干預前，兩組肩關節前屈、外展、外旋、內旋、后伸被動活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組肩關節前屈、外展、外旋、內旋、后伸被動活動度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 活動性疼痛評估提高了偏癱肩痛患者的肩關節被動活動度和改善了患者的疼痛困擾 疼痛已被認為是一種疾病，慢性疼痛不僅使患者的生理和心理飽受摧殘，也使患者再次從患者角色恢復社會角色時遭受巨大挑戰[16]。有研究指出，腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛可能會轉變為長期慢性疼痛，偏癱肩痛由于反復發作，遷延不愈，給患者造成較大的疼痛困擾，有的嚴重影響患者的睡眠，打擊了患者的康復信心，極大程度降低了患者的生活質量[17]。本研究結果顯示，干預后干預組的日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、生活興趣評分低于對照組，表明活動性疼痛評估有效地改善了腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛困擾和相關體驗，且本研究中干預組肩關節被動活動度的改善的原因可能是：（1）干預組疼痛控制目標包含了四等級FAS評級在Ⅲ級以下且評估了活動性疼痛，對照組未包含功能性活動評級，干預組患者的功能活動在疾病后受限制程度在干預過程受到關注和及時給予措施，在患病后功能活動被疼痛限制的程度降低，不僅患者的康復信心得到鼓舞，肢體的康復進程受到的影響也有所降低；（2）干預組關注了患者患肩的活動性疼痛，進行了及時地評估，在護理過程能盡早了解患者的活動性疼痛變化程度，在疼痛程度加深之前即給予有效的鎮痛措施，既早期避免了疼痛加深，也同時使患者體會到足夠的人文關懷。基于活動性疼痛評估的疼痛管理，能有效減低患者的疼痛困擾，改善了疼痛相關體驗。

表4 兩組干預前后BPI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of BPI scores before and after the intervention between two groups

表4 兩組干預前后BPI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of BPI scores before and after the intervention between two groups

組別 例數 日常生活 情緒 行走能力干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 38 5.4±1.8 4.9±1.5 5.9±1.9 4.9±1.7 7.6±1.2 5.0±1.5干預組 38 6.0±1.8 3.2±1.0 5.4±1.9 4.0±1.4 7.3±1.1 3.9±1.3 t值 1.453 6.023 1.147 2.489 1.136 3.438 P值 0.150 ＜0.001 0.255 0.015 0.260 0.001images/BZ_99_1165_536_1187_566.pngimages/BZ_99_1724_536_1746_566.png組別 工作 與他人關系 睡眠 生活興趣干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 7.6±1.0 6.8±1.2 3.7±1.2 4.0±2.1 5.2±1.9 4.8±1.3 7.3±1.0 5.0±1.9干預組 7.2±1.4 4.4±1.5 3.7±1.5 3.2±1.4 5.2±1.6 4.4±1.8 6.9±1.2 3.7±1.9 t值 1.433 7.865 ＜0.001 2.007 ＜0.001 1.203 1.579 2.944 P 值 0.156 ＜0.001 ＞0.050 0.041 ＞0.050 0.233 0.119 0.004images/BZ_99_880_896_901_926.pngimages/BZ_99_1348_896_1370_926.pngimages/BZ_99_1811_896_1833_926.png

表5 兩組干預前后肩關節被動活動度比較（±s）Table 5 Comparison of shoulder passive range of motion before and after the intervention between two groups

表5 兩組干預前后肩關節被動活動度比較（±s）Table 5 Comparison of shoulder passive range of motion before and after the intervention between two groups

組別 例數 前屈 外展 外旋 內旋 后伸干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 38 105.0°±7.4° 113.5°±7.4° 109.0°±7.0° 115.8°±7.1° 29.0°±3.1° 32.8°±4.6° 28.4°±3.2° 32.3°±3.6° 26.0°±3.0° 30.8°±3.1°干預組 38 106.3°±7.5° 120.5°±15.2° 109.4°±6.1° 121.5°±14.6° 28.6°±2.9° 35.5°±6.7° 28.7°±3.1° 36.6°±5.9° 26.6°±2.8° 33.0°±3.6°t值 0.761 -2.550 0.266 -2.176 0.581 -2.022 0.415 -3.859 0.901 -2.875 P值 0.449 0.013 0.791 0.033 0.563 0.047 0.679 ＜0.001 0.370 0.005images/BZ_99_818_1387_839_1417.pngimages/BZ_99_1223_1387_1245_1417.pngimages/BZ_99_1570_1387_1591_1417.pngimages/BZ_99_1923_1387_1944_1417.png

3.2 活動性疼痛評估聯合常用疼痛評分更利于提高疼痛管理質量 腦卒中患者由于初次發病，一旦偏癱后，對偏癱肢體急于康復，而當偏癱側肩出現疼痛后，對早期肢體康復可能常有拒絕現象發生，延后康復時間，后遺癥和致殘的可能性增大，會導致惡性循環[18-19]。疼痛是一種個體對組織損傷和潛在的組織損傷的不愉快的主觀感覺和情感，對疼痛的評估不能僅靠患者的主訴，有研究指出，主客觀相結合的疼痛評估更有利于全面準確評估[20]。本研究結果顯示，干預組患者疼痛程度和患肩活動范圍改善均優于對照組患者，活動性疼痛評估聯合常用疼痛評分明顯提高了腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛管理質量，在疼痛管理中重視主客觀的疼痛與活動性疼痛評估，與成燕等[21]研究結論相似。一方面主觀的疼痛評估真實反映了患者自身對疼痛的情感體驗，另一方面活動性疼痛評估即相對客觀的評估方法體現了疼痛對患者功能活動的影響程度，從而能為進一步的康復治療提供參考。包含主客觀疼痛評估方法的疼痛管理不但有利于腦卒中偏癱肩痛患者肢體功能康復，也體現了醫療護理人員的人文關懷，有利于改善醫護患關系，值得進一步探索推廣。

3.3 疼痛管理的質量應結合專科指標進行評價，建議建立?？苹弁垂芾砹鞒?對于受患者自身體驗和情緒影響的疼痛強度這一指標評價患者疼痛管理質量一直有爭議，本研究結果顯示兩組VAS在干預前后均有明顯降低，但兩組比較無差異，而干預后的肩關節被動活動度明顯優于對照組，這凸顯了通過疼痛評分評價患者的疼痛管理質量的不穩定性，部分體現了VAS評分在評價疼痛患者疼痛管理的質量時不具有特異性這一短板。腦卒中偏癱肩痛患者的肩關節被動活動度的提升對上肢活動康復有重要意義，本研究的干預措施對改善肩關節活動功能有經濟實用、簡單易操作的優勢。職紅等[22]在研究全膝關節置換患者的疼痛管理中采用VAS、膝關節活動度、24 h阿片藥物用量、下肢運動神經阻滯評分及患者滿意度綜合評價患者的疼痛管理效果。王曉慶等[23]在研究關節置換手術患者以護士為主導的多學科協作疼痛管理模式應用效果里也應用了護理滿意度評價疼痛管理的效果，應用護理滿意度評價一方面體現了患者疼痛管理的水平，一方面也體現了護士在患者的疼痛管理過程中的護理人文關懷。本研究與職紅等[22]和王曉慶等[23]的研究方法和結果相似。SCHOENWALD等[24]報道單獨減低疼痛強度與鎮痛效果和患者體驗不呈正相關，患者自身報告疼痛的方式存在差異，強化疼痛教育和支持性延續性護理能促進疼痛管理質量的提高，評價疼痛管理質量的指標不應局限于疼痛強度評分上。疼痛管理質量的評價應著眼于專科，有針對性進行疼痛指導，建議建立專科化規范化疼痛管理流程。如通過對慢性病的急性疼痛以及可能轉歸的慢性疼痛的及時和全面評估，制定合理的藥物使用與康復鍛煉。出院后的隨訪管理及患者自身參與管理方案，使院內、社區有機結合起來，幫助慢病患者康復。

綜上所述，活動性疼痛評估使患者的功能活動得到重視，能有效促進腦卒中偏癱肩痛患者疼痛管理質量的提高。

本文無利益沖突。