覆膜支架腔內修復術中支架錨定于Zone 2或Zone 3的并發癥分析

周小彪，林明輝，郭宏偉，程剛毅，單忠貴(通信作者)

1 廈門大學附屬第一醫院 福建醫科大學教學醫院心臟外科 (福建廈門 361000)；2 廈門大學 醫學院廈門大學附屬第一醫院心臟外科 (福建廈門 361000)

自1998年Dake等首先采用覆膜支架腔內修復術(thoracic endovascular repair，TEVAR)治療Stanford B型主動脈夾層患者取得成功后，TEVAR迅速成為治療各類型急、慢性主動脈病變患者的一線治療方案，特別是治療Stanford B型主動脈夾層將支架錨定于Zone 3的患者取得了滿意的療效。雖然有大量的主動脈夾層患者臨床治療的嘗試及術后隨訪結果，但臨床對主動脈相關疾病患者的治療仍然存在一定的爭議，在隨訪過程中存在較多的并發癥及較高的病死率[1]。本研究分析覆膜支架腔內修復術(TEVAR)中支架錨定于Zones 2或Zone 3的并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月至2018年7月117例 Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR的治療及隨訪資料(出院隨訪期間意外死亡除外)，其中男93例，女24例；平均年齡(60.4±11.6)歲；急診手術23例，擇期手術94例；合并高血壓81例，2型糖尿病11例，慢性腎病5例。患者均非手術治療2周以上進行手術，如入院后或非手術治療期間出現頑固性高血壓、夾層破裂出血、主動脈直徑快速增大、縱隔血腫進行性增大、疼痛加劇、大量胸腔及心包積液、內臟器官缺血導致急性癥狀等情況[2-3]，則急診行TEVAR治療。當近端內膜破口至左鎖骨下動脈距離<1.5 cm或夾層病變累及左鎖骨下動脈時，采用TEVAR治療過程中將支架錨定于Zone 2(左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口之間的區域)，其他情況則將支架錨定于Zone 3(左鎖骨下動脈后的主動脈)。

1.2 方法

覆膜支架類型：Talent(美國Medtronic公司)、Zenith(美國Cook公司)、Aukura(先健科技深圳公司)。

在導管室進行手術，根據術前主動脈CT血管造影顯示的真假腔位置、大小及雙側股動脈累及情況選擇手術穿刺的股動脈，常規首選右側入路，造影明確近端破口的位置及距離左鎖骨下動脈和左頸總動脈遠端的距離，測量破口近端錨定區的直徑及至左鎖骨下動脈的距離，選擇大于錨定區主動脈直徑10%～20%的覆膜支架型號[4-5]；成功釋放支架，并再次造影，明確覆膜支架是否有移位，是否存在內瘺及左鎖骨下動脈、左側椎動脈、支架末端真假腔和腹腔重要分支血管的血流灌注情況。

所有患者術后1、3個月及每年行主動脈CT血管造影檢查，了解覆膜支架位置、遠端真假腔血栓化程度、主動脈重要分支血流灌注情況、有無內瘺、是否新發主動脈夾層及其他并發癥。

2 結果

2.1 并發癥

術中所有覆膜支架釋放成功，27例(23.08%)支架錨定于Zone 2，90例(76.92%)支架錨定于Zone 3。117例患者隨訪期間14例發生并發癥，其中Zone 2發生 8例(發生率為29.6%)，Zone 3 發生6例(發生率為6.9%)，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。

內瘺發生率為6.84%(8/117)，Ⅰ a型內瘺3例，錨定于Zone 2的 2例，Zone 3 的1例，其中錨定于Zone 2的1例予以cuff支架封堵近端漏口修復內瘺，另外2例予以球囊擴張錨定區支架，復查主動脈CT血管造影內瘺消失；Ⅰ b型內瘺1例，錨定于Zone 3，予以球囊擴張支架末端內瘺消失；Ⅱ型內瘺3例，錨定于Zone 2的 2例，Zone 3的 1例，隨訪期間復查主動脈CT血管造影均未見明顯內瘺；Ⅳ型內瘺1例，錨定于Zone 3，3個月后復查主動脈CT血管造影無明顯造影劑外漏。

2.2 再次干預治療及其他

8例(6.84%)患者接受再次手術治療，包括Zone 2的5例(其中2例行腔內修復術，3例行開放手術)和Zone 3的3例(其中2例行腔內修復術，1例行開放手術)。4例再次行開放手術治療的患者中，2例隨訪查主動脈CT血管造影提示逆撕A型主動脈夾層，急診行開放手術，2例隨訪期間發現支架末端夾層假腔直徑較前明顯增大，行開胸手術治療。4例再次行腔內修復術的患者并發癥痊愈。術后住院期間死亡2例(Zone 2和Zone 3各1例)，1例考慮為主動脈夾層破裂，1例考慮為急性大面積心肌梗死。所有患者均未發生截癱、腦血管意外。

3 討論

3.1 內瘺的處理及預防

TEVAR治療主動脈疾病患者具有創傷小、恢復快、接受度高等優勢，但在隨訪過程中發現存在較多的并發癥，其中內瘺是最常見的并發癥，一般認為嚴重的Ⅰ型和Ⅲ型內瘺需要積極地進行手術處理，Ⅱ型和Ⅳ型內瘺可定期隨訪治療[6]。本研究Ⅰ a型內瘺予以cuff支架封堵近端漏口或球囊擴張支架近心端，復查內瘺消失；Ⅱ型和Ⅳ型內瘺隨訪期間復查主動脈CT血管造影提示內瘺消失；Zone 2受解剖結構影響，置入支架部分可能全部覆蓋左鎖骨下動脈，導致Ⅰ、Ⅱ型內瘺發生率高于Zone 3。通常認為，導致內瘺出現的原因如下: 破口至左鎖骨下動脈的距離<1.5 cm；支架近端主動脈直徑和末端真腔或主動脈直徑相差較大；錨定區主動脈直徑測量不準確，選擇支架型號偏大或偏小；支架移位；瘤頸過短；瘤頸扭曲超過35°；瘤頸呈錐形、梯形或不規則形，改變了主動脈壁局部表面的規則性，造成植入物和主動脈壁貼合不嚴；瘤體直徑過大[7-8]，因此，術前應充分考慮易導致內瘺出現的各種因素，盡量減少內瘺的發生。

3.2 再次干預治療及預防

一些研究表明，經TEVAR治療的主動脈夾層患者，在術后的長期隨訪過程中，因受Ⅰ型和Ⅲ型內瘺、支架末端假腔持續擴張、覆膜支架移位和感染、新出現夾層病變、覆膜支架結構毀損、主動脈瘺等因素影響，需接受再次手術治療[9-11]。本研究在術后隨訪中發現，支架錨定于Zone 2的患者接受再次手術干預治療的比例高于支架錨定于Zone 3的患者。臨床通常認為，術后嚴格控制血壓有利于假腔血栓化，并降低遠端假腔擴大的風險；定期隨訪，明確真假腔直徑變化及血栓化情況，對假腔持續擴張積極行開放手術處理，可避免出現死亡事件。

大量臨床隨訪數據證明，一部分Stanford B型主動脈夾層患者在接受TEVAR后出現并發癥[12-13]，特別是支架錨定于Zone 2的患者并發癥發生率、再次手術干預治療率均高于支架錨定于Zone 3的患者，因此，對于支架只能錨定于Zone 2的患者需謹慎選擇TEVAR治療。