內鏡下熱能射頻治療胃食管反流病患者的研究進展

程云鳳

天津港口醫院 (天津 300456)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指十二指腸內容物反流進入食管內所引起的一系列食管及食管外癥狀或并發癥的一種疾病。常見的病因有食管抗反流屏障、食管酸清除、食管黏膜防御功能等發生異常。患者的主要臨床表現包括胃灼熱、反酸，吞咽疼痛、困難，聲嘶，咽部不舒適或有異物感等。近年來，隨著人們生活方式的不斷改變，GERD的發病率呈不斷升高的趨勢，對患者的生命質量及身體健康造成極大的影響[1]。臨床以改變患者生活方式為基礎措施，并通過藥物治療該病患者，首選藥物為質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)，但有部分患者經PPI治療后癥狀仍未得到控制，因此，非藥物治療方式越來越受到關注[2]。針對難治性GERD患者，常采用胃底折疊術治療。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下熱能射頻治療因具有安全、可靠、微創等優點，成為臨床治療的選擇之一。本研究主要對內鏡下熱能射頻治療GERD患者的作用機制、療效及安全性進行綜述。

1 熱能射頻治療的作用機制

美國胃腸病和內窺鏡外科協會建議，年齡18歲以上，且反流或胃灼熱癥狀時間持續在6個月以上，不接受手術治療的GERD患者可應用熱能射頻治療[3]。裝置主要包括射頻電極、一根特制導管(帶有球籃、球囊及4根鎳-鈦合金電極)。在內鏡下將帶有球囊的射頻導管，經活檢孔道送到齒狀線附近，然后將展開的4個電極刺入胃食管連接處的肌層，通過在不同角度、不同層面釋放能量進行射頻治療[4]。熱能射頻治療具有廣泛的應用前景，不同的溫度、頻率可產生不同的治療效果。主要作用機制為：通過對肌肉組織產生較小的損害，促進結締組織再生，進而促進膠原蛋白收縮的重建；使食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)的神經末梢失去活性，減弱舒張功能，增加厚度及壓力；通過降低組織的順應性，使胃食管交界處的縮短變窄，進一步減少LES松弛發生的次數，進而達到改善GERD患者臨床癥狀的目的[5]。

2 熱能射頻治療的效果

2.1 癥狀緩解情況

國外已有多項研究表示，熱能射頻治療能夠有效緩解GERD患者的臨床癥狀。Liang等[6]對122例患者進行了5年的隨訪，結果顯示，治療5年后的患者癥狀評分均有所下降，治療后的胃灼熱評分及反流評分均較治療前下降，且患者對癥狀的控制效果表示十分滿意，表明通過熱能射頻治療可有效控制臨床癥狀，降低患者對藥物的依賴性，進而減少并發癥的發生。

2.2 生命質量改善情況

GERD患者容易出現反酸、吞咽疼痛、吞咽困難等癥狀，不僅影響消化系統，甚至累及呼吸系統，同時也會影響日常飲食及運動，降低患者的生命質量。有研究結果顯示，熱能射頻治療在短期內可改善患者的生命質量，提高治療滿意度[7]。有學者納入18例腹腔鏡下經手術治療失敗的GERD患者，給予熱能射頻治療，隨訪6～10個月發現，治療后患者的生命質量評分較治療前顯著上升，且患者的治療滿意度較高[8]，表明熱能射頻治療能夠緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生命質量，且患者的滿意度較高。但癥狀緩解后需養成良好的飲食習慣，避免食用辛辣、甜膩等食物，進一步改善長期生命質量。

2.3 PPI應用情況

與PPI相比，熱能射頻治療不僅具有顯著的短期療效，而且長期效果也十分顯著。有研究發現，早期幾乎所有的患者均需使用PPI進行治療，但經過熱能射頻治療12個月左右，約77%的患者無須再使用PPI或服用抗酸藥等藥物進行治療[9]，由此可見，給予GERD患者熱能射頻治療不僅短期治療效果較理想，而且長期效果也較顯著。

2.4 內鏡下食管炎情況

食管炎是食管黏膜淺層或深層組織受到刺激或損傷，使食管黏膜發生水腫及充血所引發的炎癥反應。反流性食管炎患者以藥物治療結合內鏡下治療為主，而熱能射頻治療效果并不確切。Corley等[10]研究發現，治療6、12個月，熱能射頻治療組與對照組食管炎的發生情況比較，差異無統計學意義；隨訪8年，患者的食管炎發生率與治療前差異無統計學意義[11]；由此可見，熱能射頻治療對降低患者食管炎的發生率及發生程度并不顯著。

2.5 食管動力及LES方面

近年來，熱能射頻治療對患者食管動力及LES靜息壓的影響尚不明確，仍存在一定的爭議。有研究表明，GERD患者經過熱能射頻治療6個月后，食管動力參數并未發生明顯的變化，但是由于胃內氣體膨脹誘發的LES松弛次數會相應減少，治療前為3.5次/h，治療后為1.0次/h，但差異無統計學意義[12]。另有研究顯示，經過治療3個月后，LES靜息壓與治療前比較差異無統計學意義；但在隨訪12個月后，經過熱能射頻治療患者的壓力顯著增加[13]。熱能射頻治療對GERD患者LES靜息壓的效果仍有待進一步研究。

2.6 食管酸暴露情況

臨床經過使用足量的PPI治療后仍存在食管酸暴露情況，主要原因為胃食管反流產生的重要原因是LES壓力降低，食管酸暴露及反流癥狀的控制很大程度上取決于抑制反流的效果，因此在治療過程中增加抗反流措施十分重要。有研究發現，經過熱能射頻治療后的食管酸暴露明顯下降，且胃灼熱評分也有一定程度的下降，僅有部分患者仍繼續使用PPI藥物[14]，表明經過熱能射頻治療能夠降低食管酸暴露的發生率。

3 熱能射頻的安全性

熱能射頻治療常見的不良反應有發熱、胸悶、吞咽困難等，其中胸悶最為常見，但無須特別處理。相關研究結果顯示，77例進行熱能射頻治療的患者中，未見吞咽困難、胃管穿孔、氣脹等并發癥的發生，僅極少數患者出現消化不良、輕度發熱等癥狀[14]，由此可見，熱能射頻治療的安全性較高，不良反應較少。

4 與其他治療相比

以往臨床治療GERD患者通常以PPI為主，通過抑制胃酸分泌，減輕反流液對食管黏膜的損傷，促進癥狀的緩解。但仍有部分患者用藥后無效，且出現復發的現象。此外，長期服用藥物容易產生一系列不良反應，導致患者出現肺炎、腸道感染等癥狀，甚至形成難治性GERD。PPI對于老年患者具有一定的局限性，是因為此類患者藥物耐受能力較弱，治療依從性較差，導致治療效果往往不理想。熱能射頻治療具有較高的安全性，并發癥發生率較低，且治療效果較好，可增加LES的壁厚，改善胃排空功能，減少食管酸的含量[15]；且熱能射頻治療屬于一種無創技術，在胃鏡檢查下即可完成，可節省患者的時間。

5 小結

GERD的發生是多因素作用的結果，給患者的生活及工作帶來極大的困擾，給予其安全有效的治療對改善預后具有十分重要的作用。近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡治療越來越受到人們的關注。臨床治療GERD患者的常用微創方法有胃底折疊術、填充劑注射及植入、熱能射頻治療等。熱能射頻治療具有安全、可靠、有效等優點，已被美國胃腸內鏡外科醫師協會推薦為治療GERD患者的首選方案。該療法操作簡單，對患者影響較小，可顯著緩解臨床癥狀，減少PPI藥物的使用，提高生命質量，且具有長遠的療效。