神經內鏡治療腦積水患者的研究進展

周江波，張建軍(通信作者)

天津市第四中心醫院神經外科 (天津 300140)

腦積水多見于各種顱腦外傷后或顱內腫物，使腦脊液吸收障礙、循環受阻或分泌過多而致腦室系統進行性擴張或(和)蛛網膜下腔擴張。該病主要分為交通性腦積水、梗阻性腦積水與兒童腦積水3種類型，其中梗阻性腦積水患者主要采取神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療。傳統治療理論認為，神經內鏡治療交通性腦積水患者與腦積水兒童的效果不理想，但隨著醫學水平的提高，神經內鏡技術發展迅速，大幅提升了治療腦積水患者的效果，現就神經內鏡治療腦積水患者的研究進展進行綜述。

1 交通性腦積水

1.1 正常壓力性腦積水

正常壓力性腦積水指腦髓液壓力處于正常范圍合并腦室擴大的一類腦積水，主要采用內鏡下腦室-腹腔(V-P)分流術進行治療。隨著醫學技術的發展，神經內鏡下第三腦室底造瘺術被應用于該類腦積水患者的治療中。郭文龍等[1]的研究發現，神經內鏡下第三腦室底造瘺術的治療有效率為51%～76%。秦立鵬和康婧[2]對32例正常壓力性腦積水患者行神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療，并進行了2年的隨訪，結果顯示，治療有效率為66%。關樹峰[3]隨機選取了34例正常壓力性腦積水患者，均行神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療，結果顯示，治療有效率為93%，臨床癥狀有效緩解率為91%。張振武和馮沃標[4]的研究認為，腦順應性下降導致的腦室擴張、腦脊液循環受損是造成交通性腦積水的主要原因，因此，應用神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療的關鍵在于改善顱內順應性，促進腦脊液正常循環，而不是簡單地進行腦脊液引流處理。但臨床關于神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療正常壓力性腦積水患者的療效尚未達成共識，目前仍以V-P分流術治療為主。

1.2 繼發性交通性腦積水

相關研究數據顯示，繼發性交通性腦積水的發病率高于其他類型的腦積水，為12.5%～31.3%[5]。出血、感染導致蛛網膜吸收腦脊液的能力下降是引發該病的常見原因。臨床治療繼發性交通性腦積水患者的方式與治療正常壓力性腦積水患者相同，均采用V-P分流術，但術后并發癥發生風險增高，暢通率不理想[6]。李啟明和夏學巍[7]的研究表明，神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療顱內結核引起的腦積水患者療效顯著，有效率為64%～69%。潘寶根等[8]的研究表明，神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療繼發性交通性腦積水患者的成功率為75%～84%，手術效果良好，可替代傳統的分流術式；同時，該研究指出，神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療繼發性交通性腦積水患者的手術作用機制尚不明確，需要進一步的研究證實。

2 梗阻性腦積水

2.1 由中腦導水管狹窄引起的梗阻性腦積水

造成腦積水的常見因素為中腦導水管狹窄，占成因的6%～65%。臨床上將中腦導水管狹窄分為先天性與繼發性兩種：胎兒時期發育不良形成的導水管狹窄為先天性；病變壓迫導致的導水管狹窄為繼發性，會阻礙腦脊液循環引起梗阻性腦積水。治療由中腦導水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的常用方式有中腦導水管成形術、神經內鏡下第三腦室底造瘺術、V-P分流術，其中V-P分流術治療效果較差，會引發較多的術后并發癥，而神經內鏡下第三腦室底造瘺術因其較高的成功率與顯著的療效得到了國內外的一致認可。神經內鏡下第三腦室底造瘺術能夠引流梗阻部位的腦脊液至腳間池，促進腦脊液的循環與吸收，幫助患者重新建立良好的腦脊液循環，使顱內壓維持平衡狀態。楊恒等[9]的研究表明，神經內鏡下第三腦室底造瘺術在單純導水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的治療中成功率較高且相對穩定，在繼發性導水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者的治療中則主張先處理腦積水，以達到緩解顱高壓的目的，進而通過手術的方式解除占位。目前，處理腦積水最常用的臨床方式為神經內鏡下第三腦室底造瘺術。岳喜贊[10]通過研究神經內鏡治療松果體腫瘤伴腦積水患者發現，在腫瘤活檢方面采用第三腦室底造瘺術具有較高的應用價值，能夠不開顱即可實現緩解患者腦積水的目的。李建國[11]通過觀察255例三腦室解剖形態的梗阻性腦積水患者發現，患者均出現三腦室底部向下疝入腳尖窩，或三腦室緊貼基底動脈、腦干等嚴重情況，在一定程度上增加了行神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療的風險，對于此類病癥，中腦導水管成形術是最佳的治療手段。李建國和魏新亭[12]選取26例行中腦導水管成形術治療的由導水管狹窄引起的梗阻性腦積水患者，并進行了1年的隨訪，治療有效率為76.92%。常魏等[13]的研究認為，利用中腦導水管成形術治療的最終效果取決于具體的梗阻形成原因與導水管形態結構。中腦導水管成形術在治療膜性梗阻與上端閉塞導水管方面療效顯著，但對于全段狹窄導水管的治療效果欠佳，術后易出現二次閉塞的問題，需要得到進一步的研究證實。

2.2 由蛛網膜囊腫引起的梗阻性腦積水

蛛網膜囊腫多是先天形成的良性病變，是由于蛛網膜異常發育包裹腦脊液而形成的囊腫，發病率較低，且多數患者無需治療，只有囊腫增大或出現神經功能癥狀后才考慮行相應的手術治療。劉厚強等[14]選取122例由蛛網膜囊腫引起的梗阻性腦積水患者，經神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療后臨床癥狀緩解率為64%，隨訪6個月后臨床癥狀改善率為76%，隨訪2年后囊腫復發率為54%，表明神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療由蛛網膜囊腫引起的梗阻性腦積水患者的短期效益高，長期效益低。

3 兒童腦積水

兒童腦積水與成人腦積水不同，多為先天性腦積水或病變導致的腦脊液吸收障礙或分泌異常，臨床常采用外科手術進行治療，患兒年齡與病因均將直接影響手術治療的效果。對于先天性腦積水患兒，神經內鏡下第三腦室底造瘺術是較有效的治療方式。張向陽等[15]利用神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療64例年齡6個月以上的先天性腦積水患兒，并進行了6個月的隨訪，結果顯示，手術成功率為75%，治療中腦導水管狹窄的有效率為95.2%。呂繼博等[16]的研究認為，對于年齡6個月以下的兒童，由于其并未形成成熟的腦脊液循環系統，若病情不危及生命，應適當放緩手術治療時間。

綜上所述，神經內鏡是一種安全性高、微創、療效顯著的治療腦積水患者的方式，能夠改善疾病預后。隨著醫療技術的發展，神經內鏡技術已在多科室、多領域中得到了應用，在治療腦積水患者的過程中，需要根據不同的腦積水類型選擇最適合的內鏡手術方式，對于復雜的腦積水病癥，可以采用多種手段聯合治療的方式，以改善腦脊液生理循環，促進腦脊液吸收，降低術后并發癥發生率，提高患者滿意度。