中醫治療克羅恩病的若干思考

王莎莎 方國棟

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種原因不明的慢性非特異性炎癥，臨床表現為腹瀉、腹痛、體質量減輕等。CD發病高峰年齡為18～35歲[1]。該病病程較長，纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量，造成家庭及社會的巨大損失。北美和西歐等發達國家是CD的高發地區，然而最近的20多年來，西方國家的CD發生率保持相對穩定，甚至出現下降趨勢，而亞洲地區的發生率則呈現出持續上升的趨勢[2]。2012—2013年的一項流行病學調查顯示廣東省中山市CD發病率達到1.09/10萬[3]。

目前西醫藥物治療CD主要以氨基水楊酸鹽制劑、免疫抑制劑及糖皮質激素等為主，但其不良反應大，易產生肝腎功能損傷、骨髓抑制等[4]，而英夫利昔單抗等生物制劑，價格昂貴，且不一定能獲得滿意療效；對于外科手術治療，其不能根治CD，術后可能在消化道其他部位復發。故在西醫治療尚乏良效之時，探索中醫或者中西醫結合的治法可能為CD的治療提供一種新的途徑。

1 中醫對CD的認識

中醫雖無對CD病名的明確記載，但不乏相關描述。后世醫家據其腹痛、腹瀉及腸道潰瘍等特點，多從“腹痛”“泄瀉”“下利”“痢疾”及“腸癰”等論治。中醫學認為CD的發生與感受外邪、飲食所傷、情志失調、病后體虛、稟賦不足密切相關[5]。外邪之中，以濕邪最為多見，水濕困脾，運化失常，清濁不分；恣食肥甘辛辣，致濕熱內蘊，或恣食生冷，寒氣傷中，脾運失職，升降失調；憂郁惱怒，橫逆犯脾，憂思傷脾，土虛木乘；久病失治，脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦；先天不足，稟賦虛弱均可致病。CD病機雖然復雜，但其基本病機變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病機本質是本虛標實，虛實夾雜，其中，濕邪內蘊為其標實，脾腎虧虛為其本虛。因此，CD的治療須以補腎健脾、運脾化濕為治療大法，并根據病情虛實寒熱兼夾或相互轉化隨證施治。

2 中醫治療CD的方法

2.1 中藥內治法CD中醫辨證分型目前尚無統一的規范標準，筆者參照《中醫消化病診療指南》[6]，并結合自身體會，在此大體總結為7型：①大腸濕熱證，基本方：芍藥湯。濕熱塞滯腸中，氣血失調可致痢疾、腸癰的發生。《醫宗金鑒》云：“大小腸癰因濕熱……注腸中。”《醫學三字經》云：“濕熱傷、赤白痢。”治宜清熱燥濕，調和氣血。方用芍藥湯。《素問病機氣宜保命集》言：“芍藥湯，下血調氣。經曰：溲而便膿血，氣行而血止，行血則便膿自愈，調氣則后重自除。”②脾虛濕蘊證，基本方：參苓白術散。脾虛濕盛可致泄瀉。《素問·藏氣法時論》云：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”《素問·陰陽應象大論》云：“濕勝則濡瀉。”治宜健脾益氣，化濕助運。方用參苓白術散，《太平惠明和劑局方·卷之三治一切氣》言：“治脾胃虛弱……泄瀉，及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養氣育神，醒脾悅色，順正辟邪。”③寒熱錯雜證，基本方：烏梅丸。CD病機形成上有本虛標實、虛實并見的特點，另一個特點就是寒熱錯雜[7]。《傷寒論》中對于寒熱錯雜之下利，有諸多論述，書中烏梅丸一方，是張仲景治療厥陰病吐蛔腹痛的著名經方，具有溫中補虛，清熱化濕之效，云：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主下利。”對于CD，該方清斂補，攻補兼施，于虛實夾雜、寒熱錯雜之證最為合適，是謂“調其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。”④肝郁脾虛證，基本方：痛瀉要方合四逆散。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”《臨證指南醫案》言：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽。”可見肝郁脾虛是本病的主要病因病機。治以疏肝理氣，健脾和中。方選痛瀉藥方合用四逆散，正如《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”⑤氣滯血瘀證，基本方：膈下逐瘀湯。中醫認為久瀉多責之氣血瘀滯。《醫林改錯》云：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本。”CD內鏡下可見縱行潰瘍病變。而潰瘍的形成無一不是局部的經絡阻隔，氣血凝滯的結果[8]。故治以活血化瘀，行氣消積。方用膈下逐瘀湯，正如《醫林改錯》云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用此方。”⑥脾腎陽虛證，基本方：理中湯合四神丸。陳延等[9]提出CD中醫核心病機假說“脾胃虛弱為其根本，陽氣下陷為其基礎”。脾虛久瀉，傷及腎陽，命門火衰，正如《醫宗必讀·痢疾》云：“是知在脾者病淺，在腎者病深，腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者。”治以健脾補腎，溫陽化濕。方選理中湯。此證宜合用四神丸加強澀腸止瀉之力，正如《醫述》云：“古賢治痢，不外通澀二法，大都新痢宜通，久痢宜澀。”⑦陰血虧虛證，基本方：駐車丸合八珍湯。《張氏醫通》卷七提及陰虛痢云：“發熱煩渴，臍下急痛，至夜轉劇而惡食，或下鮮血者，便屬陰虛，急宜救熱存陰為主。如駐車丸……等方選用。”CD長期未得到有效控制，久瀉久痢致陰血虧耗，可見排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭暈目眩，心煩不安，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數。治以滋陰清腸，養血寧絡。方選駐車丸。因此證患者氣血早已虧虛，故合用八珍湯益氣補血。

2.2 外治法《醫學源流》云：“外科之法，最重外治”。中藥外用治療CD的現狀，目前以腸道局部外用給藥療效最為確切，效果也最好。因為局部用藥可使藥物直達病所，起直接治療作用。腸道局部用藥多以中藥湯劑濃縮后保留灌腸，或以中藥栓劑塞肛[10]，或以中藥洗劑熏蒸、外洗、坐浴治療等。局部用藥多以涼血解毒、祛腐生肌的治標方法為主。如聞震遠[11]運用祛腐生肌中藥外治法結合手術治療CD伴發肛瘺取得了較好的療效，所用藥物涉及中藥三品散(明礬、白砒、雄黃)、四品散(三品散加乳香)及八寶丹(珍珠、牛黃、象皮、琥珀、龍骨、輕粉、冰片、爐甘石，研及細末)。胡正超等[12]研究發現，中藥洗劑坐浴聯合常規藥物治療CD肛瘺對比無外用洗劑的單純治療組，前者更能減少CD肛瘺局部的分泌液及減輕疼痛，促進肛瘺口的愈合，其中藥洗劑為中藥丹參、千里光、黃芪、地榆及硼砂的水煎劑。糞便菌群移植(Fecal microbiota transplantation，FMT)是中藥外治法的一種特殊形式。FMT現已成為一種治療CD的新方法[13，14]。該療法的“藥物”：糞便懸浮液，其實就是中藥“金汁”[15]。《雷公炮制藥性解》云：“金汁味甘苦，性大寒無毒……解一切毒，療一切瘡。”

2.3 中成藥雷公藤多苷片亦稱雷公藤多甙片，是從衛矛科植物雷公藤去皮的根部提取的總甙，具有較強的抗炎及免疫抑制作用[16]。《湖南藥物志》記載：“雷公藤，苦，大毒，殺蟲，消炎，解毒”。鄭宇等[17]通過動物實驗研究，證實雷公藤多甙對改善CD有治療的作用，其機制可能干預轉化生長因子β1/Smad信號通路有關。陶慶松等[18]將45例手術后CD患者隨機分為雷公藤多甙組和美沙拉嗪組，分別接受相應藥物治療，觀察1年內復發情況，結果顯示2組在3個月、6個月及1年復發率方面均無差異，表明雷公藤多甙對維持術后CD緩解的作用與美沙拉嗪相似。但臨床使用應注意其生殖、肝腎毒性，可聯用中藥湯劑以減少其不良反應。

2.4 針灸療法古代中醫講“一針二灸三湯藥”，說明針灸在疾病治療中的地位舉足輕重。早在《黃帝內經》中就有提及針刺穴位治療大腸病。《靈樞·邪氣藏府病形》有云：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。”這里的大腸病便包含了腸癰、便血、泄瀉等疾病。《神應經·腸痔大便部》云：“腸癰痛：太白、陷谷、大腸俞”。《明史·周漢卿》記載：“治義烏陳氏子，腹有塊，捫之如罌。漢卿曰：此腸癰也。用大針灼而刺之，入三寸許，膿隨針迸出有聲愈。”《備急千金要方·卷二十三》則提及了灸治腸癰之法“屈兩肘，正灸肘頭頭骨各百壯，則下膿血，即瘥。”《普濟方·針灸》有云：“治腸癰及諸癰腫，灸兩手后肘尖上，各一七壯，左右同；又灸兩足大指歧間，各三壯”。以上條文，足以見在中國古代針灸治療腸癰較為常見，且療效較好。目前臨床上聯合應用針灸治療可以減輕CD患者使用免疫抑制劑或激素的不良反應，同時可以提高自身的正氣，從而提高生活質量，正如《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。”包春輝等[19]通過研究證實隔藥灸結合針刺是治療輕、中度CD的一種安全、有效的治療方法，能有效改善CD患者臨床常見主癥。

3 中醫治療CD 的優勢與挑戰

中醫治療CD的優勢主要在于能夠增強西醫藥物的治療效果，減輕藥物不良反應，并減少副作用發生。其次，中西醫結合治療，對于CD病情的控制，癥狀的改善，可取得較好的療效，一定程度上降低并發癥的發生率。同時，中醫藥對CD的治療更加注重整體性、個體性，不同時期，不同治法，或偏祛邪，或偏補益，或攻補兼施。且從長遠角度看，中醫藥或者中西醫結合治療，可減少家庭支出，提高家庭生活質量，從而減少患者負面情緒，改善心情，更有利于CD的長期控制。

當下，中醫藥發展正進入一個“黃金”時代，機遇非常多，但也存在諸多挑戰。一方面，截止目前，中醫治療CD尚無統一、規范的診療共識意見；另一方面，中醫藥治療CD缺乏大規模的科學、系統的臨床實驗研究，而已有的一些試驗也缺乏長期隨訪研究，難以體現中醫藥的遠后效應。再者，針對CD這類難治性疾病的中醫藥治療，應結合現代西醫的研究認識，利用中西醫各自的優勢來處理相關的問題，而不是互相排斥，互相詆毀。

最后，相信隨著研究的不斷深入和系統化, 中醫藥治療CD勢必將得到進一步發展，有朝一日做到真正的“靶點”治療，讓更多的CD患者獲益。