基于住院醫師規范化培訓的臨床路徑教學法研究進展

鄭艷 范文 毛梅 姚源蓉

【摘 要】 目的：隨著住院醫師規范化培訓的發展，傳統教學法已越來越不能滿足臨床帶教工作的需要。臨床路徑（Clinical pathway，CP）教學法因其規范、精簡、易懂及實用而受到廣大關注。在臨床實踐中發現CP教學法更適合目前臨床帶教對象從實習醫師、研究生向規培醫師改變的需要;CP教學法內容統一具體，促進各住院醫師規范化培訓基地帶教水平的均衡發展;CP教學法形式多樣，而且能與多種教學方法、評估方式聯合應用，在住院醫師規范化培訓帶教中顯示出一定的優勢。實踐發現，如果以CP教學法為基礎，聯合其他教學法作為補充可能會取得良好的教學效果。

【關鍵詞】臨床路徑教學法;住院醫師規范化培訓;臨床帶教

[Abstract] Objective：With the development of standardized training for residents， traditional teaching methods have been unable to meet the needs of clinical teaching. The Clinical Pathway （CP） teaching method has attracted wide attention because of its standardization， simplicity， understanding and practicality. In clinical practice， it is found that the CP teaching method is more suitable for the current needs of clinical teaching objects to change from interns， postgraduates to registrars; the CP teaching method is unified and specific， and promotes the balanced development of the teaching level of standardized training bases for residents; CP The teaching method has various forms and can be applied in combination with various teaching methods and assessment methods. Shows certain advantages in standardized training of residents. Practice has found that if based on the CP teaching method， combining with other teaching methods as a supplement may achieve good teaching results.

[Key words]Clinical pathway teaching method;Standardized training for residents;Clinical teaching

住院醫師規范化培訓（簡稱規培）是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓。規培從最初的試點到全國全面鋪開，已成為廣大醫學生成長為一名合格的住院醫師的必經之路。怎樣把規培帶教工作進一步推進，達到規培預期的良好效果成為臨床帶教關注的焦點之一。傳統教學法即講座式教學（lecture-based learning，LBL）是以教師為中心，在課堂上進行知識傳授的教學模式，其注重基礎知識和理論的集中學習，有利于理論知識的掌握。但LBL教學模式使學生處于被動學習的狀態，帶教老師“填鴨式”教學，學生死記硬背，效果欠佳;同時LBL中理論與實踐易脫節，不利于培養學生的學習主動性、獨立思考問題的能力及臨床思維能力。臨床工作是把理論知識運用于實踐的過程，且臨床病例復雜多樣，并不是所有的病例都如教科書上描述的那么典型。因此，培養學生的積極自主學習能力、臨床思維能力來分析問題、解決問題尤為重要。當LBL越來越不能滿足臨床帶教需要時，各臨床科室根據各自特點嘗試其他帶教方法，或同時采用兩種帶教方法，旨在不斷提高學生的學習興趣、臨床實踐能力，培養符合臨床需求的高素質人才。臨床路徑（Clinical pathway，CP）起源于西方發達國家，至今已有30余年的發展歷史。我國從20世紀90年代中期以來，對CP進行了很多有益的嘗試和探索。目前我國大部分公立醫院已開展了CP管理，涵蓋30余個臨床專業，基本實現了臨床常見、多發疾病的全覆蓋。CP是以疾病的指南、共識、循證醫學證據及最優化的臨床流程為指導建立的規范、精簡、易懂及實用的診療程序，從而規范醫療行為，促進醫療服務管理向科學化、規范化、專業化及精細化發展[1-2]。將CP理念引入臨床教學稱之為CP教學法，最早由美國哈佛醫學院實施[3]。結合CP在臨床應用中的優勢，CP可以更規范學生的診療程序，實踐性強，為以后的臨床工作打下夯實的基礎。本文就CP教學法及聯合其他教學法在基于規培教育的臨床帶教中的應用進行討論，旨在推動CP教學法在臨床帶教活動中的應用。

1 CP教學法適用對象

CP教學法適用對象更廣泛，更適合目前涵蓋規培教育的臨床帶教對象改變的需要：以往臨床帶教對象主要包括實習醫師及醫學研究生，我國從20世紀90年代中期以來開始規培試點，2013年教育部提出臨床醫學專業學位研究生與規培并軌培養，且規培工作從2015年開始在我國各?。▍^、市）全面啟動，因此目前在臨床帶教工作中主要帶教對象為本科實習醫師及規培醫師（含并軌研究生）。規培強調學生將本專業及相關專業的臨床醫學基礎知識融會貫通于臨床實踐中，培養學生自主學習和獨立分析、處理臨床問題的能力，同時考核也是全方面的，不僅僅局限于理論考試。LBL以老師講課為主，學生被動聽課，學生缺乏學習的主動性和積極性;同時還使學生重理論輕實踐，缺乏規范化、標準化的臨床技能訓練[4]，不適合目前臨床帶教對象已明顯改變的需要。CP立足于指南、專家共識、優化的流程，其規范、精簡、易懂及實用正好彌補傳統教學模式中的不足。在實習帶教活動中，通過對實習醫師考核成績及教學滿意度進行比較，發現CP教學法組整體考核成績要優于LBL組，且滿意度明顯高于LBL組，包括骨科[5]、呼吸內科[6]、內分泌科[7]、血液內科[8]等。目前各種臨床相關教學法研究發現，與LBL相比較，大部分教學方法優于LBL，包括以案例為基礎的教學法、以問題為基礎的教學法及CP教學法等，但其中以CP教學法在住院醫師規范化培訓（含并軌研究生培訓）中的應用研究較多見，現有報道涉及消化科、內分泌科、心血管科、兒科及骨科，發現CP教學法可明顯提升規培醫師的理論、技能、病案分析和綜合成績，同時在教學滿意度、激發學習興趣、解決問題能力及規范診療等方面明顯優于LBL[9]。CP教學法具有規范、貼切臨床工作、實用性強、流程優化等特點，可能更適合規培教學，因此CP教學法與LBL相比較可能更滿足臨床帶教對象變化的需要。

2 CP教學法具體內容

CP教學法內容統一具體，與臨床實踐結合密切，促進各規培基地帶教水平的均衡發展：LBL是以老師講課為主，帶教老師根據教學大綱的要求，對學生進行入科教育，帶著學生查房，在臨床實踐的過程中，如果遇到具體的病例，老師在查房的過程中進行講解，對于不同的老師，在同一疾病上有著不同的認識，關注的方面也有所側重，因而增加了教學的隨意性，可能導致學生對同一疾病有多種理解，臨床知識缺乏系統性[10]。同時在新形勢下，我們的帶教對象更廣泛，談及規培時，涉及的規培基地相對較多，這進一步增加了不同帶教老師帶教的差異性，存在規培水平參差不齊的可能。以前，我國無規培制度時，醫學生從醫學院校畢業，未經二級學科培養，就直接分配到醫院從事臨床工作，其能力和水平在一定程度上取決于所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高，除此還進一步引起醫療資源分配的不平衡，出現三甲醫院“門庭若市、看病難”，部分下級醫院“無人問津”的現象，這就阻礙了分級診療工作的推進。住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，占據了醫學終生教育的承前（醫學院校基本教育）啟后（繼續醫學教育）的重要地位。CP教學法與LBL相比，以一個標準而優化的臨床流程為指導，增強了教學內容的科學性和系統性。CP教學法以臨床路徑為模板，有效避免了不同帶教老師帶教的隨意性，使帶教活動有章可循，規范了帶教老師的教學行為[11-12]，因而促進了學生在今后的診療工作中規范化、標準化發展，有利于單病種管理、分級診療工作的開展。故與LBL相比，CP教學法可能更適合在廣大規培基地推廣，特別是教學水平欠佳的非醫學院校附屬醫院的規培基地，推進教學水平的均衡發展。

3 CP教學法教學優勢

CP教學法教學形式多樣，不僅促進不同帶教活動的發展，而且能與多種教學方法、評估方式聯合應用，在規培帶教中顯示出一定的優勢：規培醫師（包括并軌研究生）及實習醫師進入臨床工作后，除通過日常的醫療工作學習外，主要依賴教學查房、疑難病例討論及小講座進一步與上級教師溝通學習。在CP教學法中，目前有部分研究是帶教老師向學生提供一份相關疾病的CP文本，學生學習準備后，老師根據CP中的診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開提問;有部分研究是將CP融入教學查房中，一步步引導學生用CP中的具體內容解決臨床實際問題;兩種形式均重視在學生專業基礎理論、病例處理能力、基本操作能力等方面的培養，優于LBL[13-14]。以案例為基礎的教學（Case-based learning，CBL）是基于臨床案例的學習，學生以小組為單位，采用以臨床案例為中心查閱資料、小組討論的模式進行學習，這樣使學生由被動學習轉變為主動學習，不僅使學生主動掌握所學的基本知識，還能夠提高學習興趣、加強合作意識及培養學生的臨床思維能力[15]。但該教學模式往往學習內容易拘泥于所選臨床病例，無法實現對疾病更深、更廣的學習。以問題為基礎的教學（Problem-based learning，PBL）1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大McMaster大學首創，PBL首先由教師提出問題，以學生為教學中心，充分調動學生主動學習知識的積極性，激發學生的思考能力，最后解決臨床問題。目前PBL已廣泛應用于醫學領域教學研究[16]。但PBL比較耗時，且教師不同，提出的問題可能不同，存在重點不突出，出現偏離主題的可能性。CP教學法因其獨特的優勢，可進一步與上述教學法聯合應用，目前已有研究發現基于臨床路徑的案例教學法[17]，PBL聯合CP教學模式在理論和技能考試方面優于LBL[18]。此外基于臨床路徑的Seminar教學法（討論教學法）在骨科臨床帶教中發現實驗組學生的理論成績、實踐操作成績和案例分析成績均顯著優于LBL組[19]。另外還有研究發現基于CP的一些補充教學在規培教學中優于單純CP教學。如Mini-CEX（一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具）聯合CP用于疼痛科住院醫師規范化培訓取得了良好教學效果，能夠提高學生臨床能力，提升教學質量，優于單純CP組[20]。

4 CP教學法的局限性

CP教學法以疾病的指南、共識、循證醫學證據及最優化的臨床流程為指導，實踐性強，很適合目前的住院醫師規范化培訓的需要。CP教學法對臨床工作指導規范具體，能覆蓋大部分臨床實踐，但對于疑難復雜病例，則不屬于CP范疇，變異度較高。對于這一類臨床病例的教學，CBL、PBL、Seminar教學法等均可以作為補充。目前多種聯合教學在實習帶教中已取得不錯的帶教效果，但就CP聯合其他教學法在規培中的運用優勢報道相對較少。

總之，以CP為依托的教學法更適合當前規培教育的需要，可適用于大部分臨床實踐活動，在一定程度上健全及規范師生雙方的“教”與“學”，培養學生自主學習能力及正確的臨床思維能力，提高了學生的滿意度[21]，是臨床值得推廣的教學方法。CP教學法不僅鞏固了疾病的基礎知識，而且提高了學生的學習積極性，同時還促進了學生診療行為標準化的形成;但CP教學法也有其自身的局限性，如果能將一些特殊病例（CP中稱為變異）聯合其他教學法作為補充可能會取得良好的教學效果。此外在具體運用過程中，目前對師資能力培訓的研究尚少，如果臨床帶教老師不能深刻理解臨床帶教的意義，只是照本宣科，那將影響優秀人才的培養，所以在培養學生的同時，帶教老師也要不斷學習探索，規范自身帶教行為，不斷提高帶教水平。

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