自體角膜緣干細胞移植和生物羊膜移植聯合翼狀胬肉切除治療翼狀胬肉療效評價
2020-08-16 13:44:58包慧君郝曉琳葉秀玲張明悅
中國典型病例大全 2020年5期
包慧君 郝曉琳 葉秀玲 張明悅
【摘要】目的：評價自體角膜緣干細胞移植和生物羊膜移植聯合翼狀胬肉切除治療翼狀胬肉的療效。方法：選取2018年1月至2018年12月于我院眼科，診斷為初發翼狀胬肉并接受手術治療的患者89例（89只眼）。按照手術方式的不同分為A、B兩組，自體角膜緣干細胞移植術者為A組46例（46只眼），生物羊膜移植術者為B組43例（43只眼）。病例隨診1年，觀察并比較A、B兩組術后角膜創面愈合時間、1m和3m干眼指標（BUT、Sit）及1y內胬肉復發率。兩組內患者根據翼狀胬肉診斷分級標準分為4級，并分別對1/2級和3/4級患者進行干眼癥發生情況和1年內復發率比較。結果：A組術后角膜創面愈合時間（6.39±1.58）少于B組（10.40±3.87）d，差異有統計學意義（p<0.01）。術后3m時A組BUT（6.64±1.97）s， B組（7.50±1.94）s，0.01
【關鍵詞】角膜緣干細胞移植手術;生物羊膜移植術;翼狀胬肉術后復發率;干眼;角膜上皮愈合
[Abstract] Objective： To evaluate the effect of autologous corneal limbal stem cell transplantation or biological amniotic membrane transplantation combined with pterygium excision to treat pterygium [Methods] From January 2018 to December 2018， 89 patients （89 eyes） were diagnosed as primary pterygium and received surgical treatment in our hospital. According to the different surgical methods， they were divided into two groups， A and B. Autologous limbal stem cell transplantation was performed in 46 cases （46 eyes） in group A， and biologic amniotic membrane transplantation was performed in 43 cases （43 eyes） in group B. The case was followed up for 1 year， and the time of corneal wound healing， the occurrence of dry eye and the recurrence rate of pterygium within 1 year were observed and compared between the two groups A and B. The The patients in the two groups were divided into 4 grades according to the diagnostic grading criteria for pterygium， and the incidence of dry eye and the recurrence rate within 1 year were compared in grade 1/2 and grade 3/4 patients， respectively. [Result] The healing time of postoperative corneal wounds in group A （6.39±1.58） was less than that in group B（ 10.40±3.87） d. Group A was more conducive to the repair of surface corneal wounds， the difference was statistically significant （P <0.05）. The results of BUT and Schumer experiments at 3 months postoperatively in the AB group were not statistically different。Within 1 year after operation， 1 case （1 eye） relapsed in group A， with a recurrence rate of 2.17% （1/46）. Group 4 cases （4 eyes） relapsed， with a relapse rate of 9.30% （4/43）. The recurrence rate of the group was statistically different （P <0.05）. [Conclusion] autologous corneal limbal stem cell transplantation or biological amniotic membrane transplantation combined with pterygium excision can achieve good clinical efficacy in treating pterygium. The former is beneficial to corneal wound healing and reduces the recurrence rate. We can choose amniotic membrane transplantation for grade 3/4 pterygium， with larger wound surface， oldage， and milder inflammation. Biological amniotic membrane has the advantages of higher safety performance （infection screening）， timely acquisition， convenient handling， etc. Ophthalmologist's reasonable choice in clinical work.
[Key words] corneal limbal stem cell transplantation; Postoperative recurrence rate of pterygium;; Biological amniotic membrane;dry eye
翼狀胬肉發病機制[1]涉及到流行病學，病理學，解剖學，分子生物學，免疫及病毒學等? ?領域， 現普遍共識其發病與年齡，性別，地域，工作性質（是否長期暴露在日光）等相關，手術治療是其主要治療手段的一種疾病。常見的手術方式有[2]：單純切除、胬肉切除聯合自體結膜瓣移術、胬肉切除自體角膜緣干細胞移植、胬肉切除羊膜移植術（包括活體羊膜、保存羊膜和生物羊膜），術后角膜創面愈合時間長，干眼及復發等問題依然是眼科醫生的關注焦點。與傳統單純翼狀胬肉切除術相比，發現自體角膜緣干細胞移植和生物羊膜移植聯合翼狀胬肉切除治療翼狀胬肉具有單純翼狀胬肉切除術所不具有的優勢[3]，通過回顧性研究診斷為初發翼狀胬肉并接受手術治療的患者89例（89只眼），對不同手術方式術后效果的評價，期待進一步提升手術療效，不斷改善患者的愈后情況。
1資料與方法
1.1一般資料：選取2018年1月至2018年12月于航天中心醫院眼科診斷為初發翼狀胬肉并接受手術治療的患者共計89例（89眼）。按照手術方式的不同分為A、B兩組，自體角膜緣干細胞移植術者為A組46例（46只眼），生物羊膜移植術者為B組43例（43只眼）。病例隨診1年。 兩組內患者根據翼狀胬肉診斷分級標準分為4級[4]：1級）角膜緣部球結膜肥厚，翼狀新生血管，前沿到達角膜緣，2級）前沿在角膜緣和瞳孔緣之間;3級）前沿到瞳孔緣;4級） 前沿遮蓋部分或全部瞳孔，導致不同程度角膜散光、視力下降或合并瞼球粘連、眼球運動受限及明顯影響美觀者。 對1/2級和3/4級患者分別進行分析，其中A組1/2級 23例（23 眼），3/4級 23例（23 眼）;B組1/2級 21例（ 21眼），3/4級 22例（ 22眼）。
A、B兩組患者在年齡、性別、胬肉分級及術前干眼指標（BUT/SIT）等方面組間比較差異無統計學意義 （p>0.05），具有可比性。
1.2.納入及排除標準：（1）納入具有明確手術指征的患者。（2）完善術前檢查（血常規、生化、感染篩查血壓，心電圖、胸片等無絕對手術禁忌者。（3）術后按時隨訪 （4）排除合并干眼，MDG，眼表炎癥，淚道疾病，眼部外傷史或手術史等或合并有全身嚴重疾病或免疫系統疾病且患者。
1.3.手術：（1）術前準備：完善視力、眼壓、眼前段照相、眼球活動度檢查。術前3天患眼滴左氧氟沙星眼液，每天4次，術前1天行淚道沖洗。由患者及家屬共同簽訂手術知情同意書及自費耗材同意書。手術均于我院眼科手術室顯微鏡下完成，主刀由技術嫻熟的一位眼科醫師擔任。（2）手術過程：在手術顯微鏡下，步驟1： 翼狀胬肉切除：5g/L 丙美卡因滴眼液行表面麻醉3次后，常規消毒鋪無菌手術巾，開瞼，用20g/L利多卡因注射液0.2ml行胬肉處球結膜下局部浸潤麻醉。于胬肉頸部平行角膜緣將球結膜剪開，分離胬肉體部，將胬肉體與正常球結膜和鞏膜面徹底分離后，確認沒有傷及內直肌后在近淚阜處剪除。 用圓刀片于胬部邊緣外的0.5mm分離淺層角膜上皮并環繞全周胬肉頭部，從頭部開始撕除胬肉組織，使角膜創面平整光滑，直至角膜緣，并著重處理角鞏膜緣增生組織后，適量灼燒鞏膜表層血管，止血。步驟2：植片制作與移植：A組（自體角膜緣干細胞組）：術中胬肉切除后經線上（角膜緣到淚阜區） 鞏膜暴露的寬度， 從上方球結膜區，剪取相同形態并包含0.5mm透明角膜緣上皮的結膜植片，植片長度的兩條邊分別對應角膜緣暴露的長度以及鼻側結膜暴露的長度。 B組 （生物羊膜組）：將生物羊膜（江西瑞濟醫療器械有限公司生產） 浸泡在25-30℃生理鹽水中復水15min，剪取與暴露鞏膜面積及角膜創面大小相當的羊膜組織，平鋪覆蓋于鞏膜暴露區及角膜創面，上皮面朝上;步驟3：植片縫合固定：將植片平鋪于鞏膜暴露區與球結膜間斷用10-0 線帶淺層鞏膜縫合固定5～6針，典必殊眼膏涂眼包扎。
1.4.術后處理：A組結膜取材區無需處理。 A、B兩組術后均常規給予0.3%左氧氟沙星滴眼液及0.3%典必殊滴眼液點眼2w，術后7～10d拆線。
1.5、隨訪及觀察指標：采用裂隙燈觀察術后 1w，2w，1m角膜創面愈合情況;采用BUT及Schirmer1試驗進行術后1m，3m干眼癥情況評價;痊愈與復發評定標準：痊愈評定標準手術區結膜平整，未見充血、肥厚，角膜創面未見新生血管長入及增生結膜組織侵入，上皮面覆蓋光滑。復發）手術區結膜明顯充血、肥厚，角膜創面有新生血管長入及增生結膜組織侵入，侵入范圍至少達角膜緣內1 mm[5]; 隨訪觀察1年;A/B兩組內不同胬肉分級患者術后干眼及復發情況評價及觀察方法相同。
1. 6.統計學分析：采用統計學軟件SPSS 20.0版進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差的形式進行描述，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗，p<0.05為差異統計學有意義。
2.結果
所有患者術程順利，術后均無植片脫落、感染等并發癥發生，病例隨診1年，觀察并比較A、B兩組術后角膜創面愈合時間、1m和3m干眼指標（BUT、Sit）及1y內胬肉復發率。兩組內患者根據翼狀胬肉診斷分級標準分為4級，并分別對1/2級和3/4級患者進行干眼癥發生情況和1年內復發率比較結果如下：
2.1、 A組術后角膜創面愈合時間（6.39±1.58）d少于B組（10.40±3.87）d，差異有統計學意義p<0.001， A組更有利于角膜創面修復 ，見表1：
2.2、術后3mA組BUT（6.64±1.97）s少于B組（7.50±1.94）s，0.01
2.3、A組1/2級和3/4級干眼（術后1m，術后3m）指標比較結果：
術后1mBUT值：1/2級（4.86±1.67）s大于3/4級（3.36±1.60）s，二者差異有統計學意義（p <0.05）; 術后3mBUT值：1/2級（6.97±1.92）s大于3/4級（6.30±1.96）s，二者差異無統計學意義p>0.05? ;術后1mSit值1/2級：（4.09±1.47）mm大于3/4級（3.38±1.75）mm， 術后3m1/2級Sit（9.35±1.34）mm略大于3/4級（8.96±1.60）mm， 二者差異均無統計學意義p>0.05，見表3：
2.4、B組1/2級和3/4級干眼（術后1m，術后3m）指標比較結果：
術后1mBUT值1/2級（4.80±1.25）s大于3/4級（3.19±1.61）s， 二者差異有統計學意義（? p <0.01）;術后3mBUT值1/2級（7.72±2.23）s大于3/4級（7.29±1.47）s， 二者差異無統計 學意義（p>0.05） ;術后1mSit值1/2級（4.03±1.12）mm大于3/4級（3.02±1.68）mm， 二者差異有統計學意義（p>0.05）; 術后3mSit值1/2級（8.95±1.59）mm大于3/4級（8.64±1.30）mm， 二者差異無統計學意義（p>0.05），見表4：
2.5.A組翼狀胬肉術后1年內復發率為2.17%（1/46）B組1年內復發率為9.30%（4/43），兩組復發率有統計學差異（p<0.05），見表5：
2.6、組內比較A組及B組1年內復發率有明顯差異，p<0.05，見表6：
討論
翼狀胬肉作為一種常見的，多發性的慢行眼表疾病，手術為主要治療方式[6]， 手術指征為1）病變誘發的散光導致視力障礙;2）視軸混濁;3）證明翼狀胬肉的生長會通過散光或混濁而影響視軸;4）眼球運動受限;5）明顯影響外觀或引起難治性眼部刺激。翼狀胬肉發病機制尚不明確，大量研究表明其年齡，性別，長期暴露室外，工作，低學歷等翼狀胬肉危險因素，而眼鏡佩戴為保護因素，吸煙與翼狀胬肉的關系頗有爭議。病理學研究證明角膜緣上皮（干細胞）屏障被破壞，結膜的變性和增生這一是翼狀胬肉發生機制學說目前學術界公認度最高[7]。臨床治療過程中，應用較多的包括自體結膜瓣移術、自體角膜緣干細胞移植、羊膜移植術（包括活體羊膜和生物羊膜）等[8]。到目前為止，沒有哪一種手術方式能完全阻止翼狀胬肉復發。我們對初次手術選擇翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植或生物羊膜移植術的手術方式進行療效分析，國內外文獻研究翼狀胬肉發生的相關因素較多，而影響該病手術術后效果相關文章較少[9]。
角膜緣干細胞是分布于角膜緣基底層的Vogt柵欄內的單能干細胞，可維持上皮穩態微環境并及時修復角膜損傷，主要用于多種眼病的眼表重建。自體角膜緣干細胞移植，由于其來源于受體本身，無排斥反應發生，能有效促進角膜緣屏障功能恢復、抑制血管新生，因而特別適用于治療具有角膜侵襲性的翼狀胬肉病變并且角膜干細胞參與術后角膜上皮愈合，干眼及復發等過程，是翼狀胬肉術后恢復的重要環節：1）角膜上皮的愈合過程包括細胞的增殖，黏附和移動，角膜上皮細胞向心性移動過程是以存在于因此干細胞為基礎的;2）自體角膜緣干細胞移植組由于為病灶處角鞏膜緣提供了健康的干細胞，其適度分化為正常的角膜緣上皮細胞和結膜杯狀細胞，改善眼表的微環境，并重建了術中受損的角膜及角鞏膜緣結膜屏障，減少了炎癥刺激[10，11]，緩解黏蛋白分泌不足，因此改善了淚膜破裂時間[9，12]。這是A組術后干眼癥狀改善的病理生理基礎;B組羊膜生物組改善術后眼表干眼的基礎主要表現在能夠減輕炎癥，抑制纖維化，減少疤痕，增強上皮和傷口愈合，用于治療多種眼表疾病，包括翼狀胬肉、眼表化學燒傷、角膜潰瘍和穿孔、瞼球粘連、持續性角膜上皮缺損等等舊。它具有較完整的上皮細胞和基底膜，可提供一個含有基質成份的膠原支架，促進上皮細胞遷移和粘附移行，利于眼表的重建和恢復。眼表干眼的存在是翼狀胬肉復發的危險因素之一[13]，完整的角膜上皮屏障和術后減輕的炎癥反應是減少翼狀胬肉術后復發的關鍵，而胬肉復發又會影響破壞淚膜表面張力，引起干眼，相互影響，共同參與翼狀胬肉術后預后的過程。兩者在降低術后復發率及角膜上皮愈合均具有重要意義 [14]完整的角膜上皮屏障和術后較輕的局部炎癥反應是減少翼狀胬肉術后復發的關鍵，術后應用典必殊滴眼液點眼可以減輕結膜充血，減輕術后反應，帶角膜緣的自體結膜移植術后，角膜修復更快，局部炎癥反應更輕，所以復發率較低[15，16]，這與本研究結果顯示一致。
黏蛋白層、水樣層及脂質層為淚膜主要組成結構，有降低淚膜表面張力的作用，使眼表上淚膜分泌均勻，脂質層主要由瞼板腺分泌，與該疾病治療相關的手術主要影響了淚腺的副淚腺，結膜上皮，角膜上皮分泌的水性成分、結膜杯狀細胞和角結膜復層鱗狀上皮分泌的粘液成分，通常認為黏蛋白層破裂是淚膜破裂第一步[17]，所以分泌的黏蛋白變少，會降低淚膜的穩定性，BUT縮短[18]。翼狀胬肉切除術后1m內淚膜分泌量減少，穩定性下降，主要考慮的原因為1）手術及表面麻醉科的使用導致的上皮的微絨毛和微皺襞減少影響黏蛋白的附著功能，導致術后淚膜不穩定，表面麻醉藥物的使用，使得淚液分泌量減少40%-60%[19];2）術后滴眼液中防腐劑對眼表上皮細胞產生持續的毒性作用;3）眼表不規則，淚膜表面張力與角膜上皮表面張力之間的平衡被打破;4）部分切除球結膜，使杯狀細胞數量減少，同時結膜的機械性損傷和術后炎癥的刺激可使杯狀細胞功能障礙將影響到黏蛋白的分泌量;3m后淚膜穩定性及淚液分泌量逐步接近正常;相較于自體角膜緣干細胞移植為病灶處角鞏膜緣提供了健康的干細胞，羊膜主要表現羊膜基質可以下調移行進入羊膜基質中的成纖維細胞表達TGF-B的表達，從而減少IL-17炎性致病因子的釋放，進而控制術后的炎性反應，緩解干眼癥狀[20，21]副淚腺位于上穹隆部及下穹隆結膜固有層的深部，開口于穹隆部結膜。角膜緣干細胞移植術中植片太大，位置太靠穹隆，將影響到副淚腺，使水樣液分泌收到一定影響，而本身結膜植片的損失直接影響淚膜穩定性的關鍵物質-黏蛋白的分泌。因此盡管擇翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植在角膜愈合及復發率降低方便具有優勢，綜合兩者的影響，本研究結果顯示術后淚液分泌無明顯差異，羊膜移植術后淚膜穩定性略優于自體角膜干細胞移植術后，3m月后兩組淚膜穩定性及淚液分泌量均逐步接近正常，統計學差異不明顯。
不同于傳統羊膜及保存羊膜，生物羊膜主要結構為人類胎盤的基底膜膠原組織，組織相容性好，粘附性好;取材安全性不受到人為因素的影響;通過輻射滅菌處理和 冷凍干燥后密封保存，可在室溫中保存1～2年，其取材制作過程非常安全，較新鮮的羊膜應用更加方便。保存羊膜需要預先取材和處理，組織活性不如保存的新鮮羊膜，但二者在治療翼狀胬肉的療效上無明顯差異[14，22]。
本研究對不同分級胬肉術后的相關因素進行分析，結果顯示兩組1內/2級手術后角膜愈合時間，復發率就干眼指標均可好好于3/4級的臨床療效，因次盡管此早期翼狀胬肉（1級）因刺激癥狀或單純美觀原因實施手術時，應充分考慮術后復發，干眼（舒適度），散光等情況，翼狀胬肉術后復發率較高，且復發胬肉比原發性翼狀胬肉更嚴重，而3/4級的翼狀胬肉，創面較大，炎癥反應較輕等情況我們可以選擇安全性較高的聯合生物羊膜移植術，眼科醫生在臨床工作中科學合理選擇手術時機和方式的選擇很重要，根據患者胬肉大小，經濟條件和當地醫療條件，從而為不同患者提供個 體化治療方案，縮短角膜愈合時間，減輕干眼癥狀及降低并發癥較多且胬肉組織呈侵襲性快速生長的復發發生率，提高患者生活質量。
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第一作者簡介：包慧君，女，漢，1986年6月生，遼寧大連人，本科，醫師，研究方向：眼科學。
第二作者簡介：郝曉琳，女，漢族，1981年9月，山西運城人，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：眼底病及其他常見眼科疾病的診斷與治療。
第三作者簡介：葉秀玲，女，漢，1977 年11月生，湖北蘄春人，本科，副主任醫師，研究方向：眼科學。
通訊作者簡介：張明悅，女，1986年9月，遼寧葫蘆島，碩士，主治醫師，研究方向：眼科學。
