胡珂教授運用桂枝湯治療自汗經驗

劉素琴 洪婷 胡珂

【摘要】：胡珂教授，學有師承，精明醫理，治學臨證四十余年，酷愛經方，對《傷寒論》之奧義，尤能融會貫通，運用自如，施之于臨床，療效卓著。余有幸跟師學習2年余，聆聽胡師教誨，收益匪淺。現將胡師運用桂枝湯治療自汗經驗介紹如下，一隅三反，深入探究仲景辯證論治之精髓。

【關鍵詞】桂枝湯;自汗;驗案

1.對經方桂枝湯的認識

桂枝湯，為仲景起手第一方，常被譽為“群方之魁”，因它精于群方，藥僅五味，似乎平淡而寓意精深;它高于群方，藥雖五味，卻有升有降，有散有收，有動有靜，剛柔相濟，組合嚴謹，法度高妙。據柯琴在《傷寒論翼》評價桂枝湯之論，桂枝湯絕非單治外感，而可廣泛地運用于內傷雜病，事實上亦是如此。如《傷寒論》53條“病常自汗出者”之用桂枝湯調和營衛，以及《金匱要略》婦人妊娠無寒熱之用桂枝湯調和氣血等均是。后世醫家推廣其運用范圍，所治內傷雜病之病種更多。張仲景在《類經》中指出：“人身不過表里、表里不過陰陽，陰陽即營衛，營衛即血氣。”桂枝湯之調和營衛者，亦即調和氣血、表里、陰陽。故一言以蔽之曰：外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽，洵非他方所可比擬者矣。

1.1：調和營衛，解肌祛邪

太陽中風證基本病理是營衛不和，即營弱衛強。用桂枝湯主之者，緣由方中桂枝味辛性溫，辛能發散達邪，溫能通陽逐寒，故可驅解肌表風寒之邪，使衛不在強。白芍苦酸微寒，能益血斂陰，使在里之營陰漸充，而營弱可復。兩藥配伍，相得益彰。“桂枝君芍藥，是于發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛之功。”它如生姜辛溫，可助桂枝解肌泄邪;大棗味甘，可佐芍藥和營益陰，而姜棗合用，又非專于發散，能行脾之津液，助桂枝芍藥以和營衛;甘草甘平調和諸藥，安內攮外，五藥配合，共奏調和營衛，解肌祛邪之效。

1.2：燮理陰陽，培補正氣

桂枝湯的此種功能主要通過其所含之桂枝甘草湯與芍藥甘草湯這兩個基礎方的作用來體現。桂枝辛溫，甘草甘平，二藥相合，則辛甘化陽，可調周身之陽氣;芍藥味苦，甘草味甘，二藥相伍，苦甘合化，可滋周身之陰血。黃元御說：“大棗之補土，補血以化氣也。”故大棗佐桂枝、甘草，有陰中求陽之妙，而化生陽氣更速;大棗佐芍藥甘草，又能益氣以生血，則滋生陰血更易;生姜辛溫，與桂枝同氣相求，可助其化陽之力。總之桂枝甘草化生陽氣，芍藥甘草滋養陰血，互相配合，陽生陰長，如此則陰陽諧和，氣血暢旺而得平秘之宜。

2.自汗的病名

自汗之名， 首見于《傷寒論·太陽篇》：“ ……病常自汗出， 此為榮氣和 ……”， 這里所指為太陽病汗自出之意， 與后世所論雜病自汗有別。宋·陳無擇 《三因極一病證方論·自汗論治》謂 “無問昏醒， 浸浸自出者， 名曰自汗”。至明·張介賓 《景岳全書·汗證》 言：“自汗者，濈濈然無時，而動作則益甚”， 把自汗明確為醒時汗出。

3. 營衛不和是自汗的重要病機

歷代醫家對自汗病因病機的認識是一個不斷發展， 不斷完善的過程。虞摶《醫學正傳·汗證》曰：“若夫自汗與盜汗者，病似而實不同也。其自汗者，無時而濈濈然出，動則為甚，屬陽虛，胃氣之所司也。時醫習稱“陽虛自汗， 陰虛盜汗”。直至金元時期，張介賓《景岳全書·雜癥謨·汗》中提出了“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛， 盜汗必屬陰虛”之論。總結來看， 自汗證之病機紛繁復雜。在臨床中，胡師認為營衛不和是自汗的重要病機之一。在生理狀況下，營衛之間相輔相成，和諧協調，陰平陽秘，病無由生。若人失養慎，無論外感內傷，均可導致營衛不和。因于外感者，太陽病營衛不和是也。起于內傷者，緣由甚多，有因先天稟薄，陰陽偏衰者;有由后天失于調攝，或飲食無節，或七情失和，酒色過度，妄于作勞者，凡此種種皆可損陰耗陽，而致陰陽偏頗致病。陰陽者，營衛之本，營衛者，陰陽之標，故陰陽氣血失調于內，可致營衛不和于外。內傷雜病之營衛不和，其形成緣由，乃因衛氣為榮之使，營氣所以能內守以滋營，恒賴衛氣之溫煦固密。若人養護失當，陰陽失調，氣血不和，衛氣耗傷，與營失諧，遂難盡溫陽肌膚、故護腠理之職，汗孔疏松，則營難內收，滲漏外泄而汗常自出。

4.調和營衛、燮理陰陽乃自汗治療的重要法則

胡師認為，自汗之營衛不和證型在臨床上卻相當常見。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?柯琴《傷寒附翼》中桂枝湯條后言：“但見一癥便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳。”臨床上只要見自汗出，同時兼見營衛不和癥狀、舌脈象，即可辨證為營衛不和之自汗證，其中尤以舌苔白、脈浮弱為辨證要點。

臨床驗案舉隅

賴某，女，26歲，因全身自汗出8月余于2019年8月22日來診，患者緣于18年底行左髖關節囊腫取出術，術中失血，術后反復出現全身汗出，汗出如水，淋漓不盡，活動后加重，汗出身涼，時自覺發熱，身倦乏力。腹部脹滿，食納差，經期延后。舌質淡胖，苔薄白，脈滑細，重按無力。方擬桂枝湯加附片、鍛龍牡5劑，囑其服藥后啜稀粥一碗以助藥力。患者于8月26日復診，癥狀明顯改善，守方加黃芪14劑，囑其汗出病瘥，停服余藥。

按：患者術后失血，陰血虧虛，營亦暗耗，營氣不足，則衛不獨行而營衛不相協調。營失去衛氣護密則外滲為汗，營陰漏溢則衛失所戀，浮現于外而時現發熱。張秉成說：“胃乃衛之源，脾乃營之本，營衛和則脾胃自不失其常度爾”營衛之氣固有賴于中焦水谷精微資充，而營衛和調也是維持脾胃正常功能的必要條件之一。因此營衛失諧，亦可妨礙脾胃主司升降，營衛者，水谷之精氣也，不利則陰陽氣血不能暢通，若犯及脾胃則升降乖違，水谷精微不能充養四肢則身倦乏力，濁陰不降則阻滯中焦而腹部脹滿。方擬桂枝湯以桂枝姜草辛甘相合，化生衛陽，芍藥棗草酸甘合化，滋充營陰，且桂枝湯和理中州，以開營衛化源，待衛氣興旺則營陰得護，營陰充足則衛有所戀，衛不浮散而熱平，營不外溢而汗收，此時之治要在扶正，益其不足而陰陽和而營衛調，故取效明顯。

參考文獻：

[1]江爾遜.龍治平.桂枝湯類方證應用研究[M].四川科學技術出版社，1989，27.

[2]熊繼柏.《內經》汗證證治研討[J].山東中醫雜志，1995（07）：292-293.

課題：

1.第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目

2.中醫藥科技計劃項目加味柴芍六君湯治療慢性非萎縮性胃炎及對CSE、IL-8、NF-κB 表達的表達研究項目編號：2018A046

3.江西省教育廳科學技術項目 柴芍六君湯對慢性胃炎胃粘膜硫化氫信號分子的表達研究 項目編號：GJJ191641

作者簡介：

第一作者：劉素琴（1994.10-），漢，女，江西贛州，在職研究生，研究方向：中醫全科

通訊作者：洪婷（1982.04-），漢，女，博士，副主任醫師，副教授，研究方向：中醫藥的臨床與實驗研究