經后路螺釘內固定融合術治療寰樞椎骨折-脫位進展

趙千增

【摘要】：上頸椎包括寰椎和樞椎，以及寰枕關節及寰樞關節。寰樞椎復合體位于枕頸移行部，是頭頸部完成旋轉及屈伸運動的重要結構[1]。任何原因所導致的寰樞椎和韌帶損傷都有可能導致寰樞椎不穩，使頸脊髓處于易損狀態，甚至會危及生命，因此通常需要進行手術治療以恢復寰樞椎復合體的穩定性[2]。目前治療寰樞椎失穩的常用手術方式為經后路寰樞椎螺釘內固定融合術，包括寰樞椎椎弓根螺釘內固定融合術和寰椎側塊螺釘樞椎椎弓根螺釘內固定融合術[3]。本文擬就上述兩種術式的進展做一綜述。

【關鍵詞】寰樞關節;寰椎骨折;寰樞椎不穩;骨折內固定

1.寰樞椎骨折-脫位的類型

寰樞椎骨折-脫位的類型包括寰椎骨折，包括寰椎粉碎性骨折、后弓骨折及外側塊骨折;樞椎骨折，包含有齒突骨折、樞椎峽部骨折及樞椎椎體骨折;寰樞椎脫位有前脫位、后脫位及寰樞椎旋轉固定。

對于不穩定性寰椎骨折，若未伴有橫韌帶斷裂，則可依據病患的癥狀及主訴，選擇保守或手術治療，并進行隨訪，一旦發現骨折不愈合且影響到上頸椎的穩定性，應行融合手術治療;若骨折嚴重已導致橫韌帶斷裂，則建議行內固定治療[4]。

對于樞椎骨折，較為常見的是發生于第2頸椎 C2椎弓峽部的Hangman 骨折。Ⅰ型 Hangman 骨折為穩定骨折，多數學者主張行保守治療;而Levine-Edwards Ⅱ型及Ⅱ型以上為不穩定骨折，治療方法存在爭議，一方面，采取保守治療存在骨折不愈合率較高的不足;另一方面，手術治療通常行后路C2-3椎體融合內固定術，術中向椎弓根內置釘時，有損傷頸髓及椎動脈并導致嚴重并發癥的可能，故后路椎弓根釘內固定 Hangman 骨折需要極高的精確度[5]。

2.寰樞椎椎弓根螺釘內固定融合術

Resnick[8]等在2002年首次提出可使用寰椎椎弓根螺釘技術對寰樞椎不穩定進行固定。近年來，隨著內固定材料及置釘技術的進步，國內外學者對于該技術所涉及的解剖學、生物力學開展了大量研究[7] 。患者全麻后取仰臥位，保留顱骨牽引。取頸后入路正中切口，充分顯露寰椎后弓和樞椎上下關節突。進釘點位于寰椎后弓處，螺釘由后弓峽部進入到側塊內部。由于其進釘點位置靠后，降低了術中出現血管神經損傷的風險[6-7]。另外，該固定技術沒有破壞寰樞關節的完整性，它可以對寰樞關節的損傷進行短期固定，待損傷被修復取出內固定后又可恢復寰樞關節的活動。

3.寰椎側塊螺釘-樞椎椎弓根螺釘內固定融合術

第1頸椎C1側塊螺釘聯合第2頸椎C2椎弓根螺釘內固定技術由Goel與Laheri[8]等人在1994年提出，故稱為 Goel 技術，該技術已用于難復性寰樞椎脫位的手術治療中。全麻后取俯臥位，頭架將頭固定于中立位并適當行牽引。取枕后正中入路，逐層顯露寰椎后弓及樞椎棘突椎板處。牽開 C2神經根及靜脈叢，C1側塊的后緣中點處即C1側塊螺釘進釘點，分別向內方及上方傾斜約15°攻絲后置釘。下關節突背側中點即C2下關節突螺釘進釘點，直視下關節突關節骨面方向，螺釘偏向尾側及外側盡可能垂直關節突骨面，朝向C2-3關節突關節，手錐鉆入，攻絲后置入萬向頭螺絲。同側鈦釘之間安放連桿，逐步鎖緊螺帽。收緊過程中利用C1和C2螺釘高度差實現寰樞關節復位[3]。

4.總結與展望

目前，這兩種方法在頸椎外科臨床工作均有一定應用， 對于哪種更優尚有較多爭議。[3]在手術的可操作性、外科醫師學習曲線、手術顯露范圍和術后相關并發癥等方面，兩者各有優缺點。仍需進一步的研究和觀察以及結合患者寰樞椎的具體情況來進行手術決策，從而取得理想的療效。

參考文獻

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[7] 吳鑫杰，譚明生. 寰樞椎后路內固定技術的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志， 2018， 26（6）： 528-532.

[8] Goel A，Laheri V. Plate and Screw Fixation for Atlanto-axial Subluxation[J]. Acta Neurochir （wien）， 1994， 129（1）： 47-53.