黏膜下層浸潤證據在結直腸癌術前腸鏡活檢病理診斷中的意義

李婷婷 崔梅 王春

【摘 要】目的：分析黏膜下層浸潤（ISM）證據在結直腸癌術前腸鏡活檢病理診斷中的意義。方法：選取我院2018年1月-2019年12月接收治療的100例結直腸癌患者作為本次研究的對象，采用回顧性閱片的方法對腸鏡活檢標本石蠟切片進行觀察，查看是否存在ISM證據，通過該證據分析其與腫瘤臨床病理學之間的關系。結果：入組68例結直腸癌病例中可確定ISM的有46例（67.65%），可診斷為浸潤性癌;未發現ISM的22例（32.35%）。針對可確定ISM組和不可確定ISM組實施單因素分析，發現高級別病變、印戒細胞癌或黏液腺癌、活檢組織塊直徑以及淋巴結陽性病例，會影響術前活檢標本當中ISM的確定性。結論：臨床中針對高度存疑的惡性結直腸腫瘤，盡管腸鏡活檢標本當中沒有發現ISM的情況，也不可以簡單的將其診斷成高級別上皮內瘤變，而應當懷疑為惡性程度較高的或晚期的病變。

【關鍵詞】黏膜下層浸潤;結直腸癌;病理診斷

臨床當中用ISM來區分高級別上皮內瘤變（HGIN）和浸潤性癌。早期診斷結直腸癌的一個重要手段是腸鏡活檢，但會受到多方面的影響。對無法確定ISM的腸鏡活檢標本，往往會將其診斷為高級別上皮內瘤變，造成過低治療，或造成治療上的延誤。而實際通過手術標本檢驗，發現大部分病變都存在ISM的情況。本次對我院近年收治的100例結直腸癌患者的標本石蠟切片作回顧性閱片，以分析腸鏡取材特點和腫瘤臨床病理學特點對活檢標本當中發現ISM的影響。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

納入本次研究的100例對象均選自2018年1月-2019年12月來我院接收治療的結直腸癌患者中。排除活檢切片保存不完好和診斷不一致情況，最終有68例入組，其中，女性有30例，男性有38例，年齡處于39～78歲間，中位年齡在64歲，腸鏡活檢到手術治療期間的平均間隔時長為（7.32±3.41）d。本次研究入組的患者均通過手術標本確診為原發性結直腸浸潤性癌，且術前均實施了腸鏡活檢，石蠟切片活檢標本均保存完好;已排除非腺上皮性腫瘤的患者、臨床病理資料缺失的患者、存在炎癥性腸病或家族型腺瘤性息肉病的患者、術后復發的患者。

1.2 方法

腸鏡活檢操作：采用OLYMPUS FB-24Q-1（可重復使用的活檢鉗）取活檢標本，所有活檢操作均于術前2～12d內完成。活檢標本病理檢查：使用福爾阿林對活檢標本實施固定處理，使用石蠟進行包埋。以5μm的厚度實施連續切片操作，通過HE染色再制成切片。按照WHO標準進行診斷，當發現固有層內或局限在上皮層的高度異型性腺體，無ISM證據時，則將其診斷為HGIN;若存在ISM證據則將其診斷成浸潤性癌。在此過程中，以鏡下發現團塊狀、縱行條狀以及局灶性嗜伊紅平滑肌纖維排列在異型腺體周圍或者與異型腺體混雜的情況，則可以判斷為ISM。

1.3 數據統計處理

SPSS19.0軟件處理，計數資料用“例（%）”表示，用“”檢驗;用“”表示計量資料，選擇“t”進行檢驗，若P<0.05，提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對病理重新進行閱片的結果

對68例入組患者實施活檢標本經重新閱片，其中，46例（67.65%）可診斷成浸潤性癌，ISM可確定。未發現ISM證據22例（32.35%），其中，17例可診斷為HGIN，剩余5例只發現了壞死的組織，或者僅能診斷成低級別上皮內瘤變。

2.2 未確定ISM組與確定ISM組之間的區別

按照活檢標本病理復查結果將入組的所有病理分成不可確定ISM組（n=22），可確定ISM組（n=46）例，對兩組實施單因素分析，結果顯示高級別病變、印戒細胞癌或黏液腺癌、活檢組織塊直徑以及淋巴結陽性病例，會影響術前活檢標本中ISM的確定性。

3 討論

據WHO提出的診斷標準：若鏡下發現重度異型腺體，但未能確定ISM的，只能將其判定為HGIN，而在腫瘤組織突破黏膜肌層的情況下，才能將其診斷成浸潤性癌，即將ISM作為區分結直腸腫瘤良、惡性的分界。但這一標準在腸鏡活檢診斷中出現了新的爭議，腸鏡活檢標本雖然可以確卻的反應出整個病變情況，對HGIN的診斷有意義，但不能將其用于代表整個病變情況，若單純使用WHO標準進行診斷，很容易出現過低診斷的情況。

在本次研究中，對入組的68例結直腸癌病例在實施術前活檢標本檢測中發現，僅有46例（67.65%）能夠確定ISM，所以，在實施術前活檢診斷過程中，若將能否確定ISM作為腸鏡活檢當中唯一能否診斷結直腸癌的標準，則很容易造成過低診斷，甚至會使治療時間被延誤。本次研究中對腸鏡取材特點及臨床病理特點進行了詳細的研究，結果發現ISM不可確定組與ISM可確定組在活檢取材特點以及臨床病理學方面存在一定的差異。有關報道認為取樣誤差、取材表淺也會影響ISM的確定性。本次在高級別腫瘤、印戒細胞癌、淋巴結陽性腫瘤、黏液腺癌及浸潤層次深的術前活檢標本檢測中發現ISM的比例明顯下降，該結果提示腫瘤細胞對黏膜肌層的破壞也會影響到ISM的確定性。此外，本次研究過程中發現在活檢組織直徑小的病理當中發現ISM的概率也有所下降，但本次嚴重中活檢粒數對ISM的確定性無統計學意義。

綜上所述，通過本次研究發現腫瘤向深層浸潤造成對黏膜肌層的破壞是影響活檢組織當中無法發現ISM的一個重要原因。但對于腸鏡活檢標本檢測過程中未發現ISM，而組織學及病理學提示惡性的結直腸腫瘤，應當將其懷疑為中晚期或惡性程度較高的癌。此外，為避免治療時間上的延誤，針對該類腫瘤，可按照情況采取局部切除活檢的方式來加強診斷，也可以直接對其行根治術。

參考文獻

劉武飛.腸鏡活檢組織檢查結直腸癌患者的臨床效果[J].醫療裝備，2019，32（16）：46-47.

洪燕，張鴻瑞.結直腸癌活檢病理診斷分析[J]. 世界最新醫學信息文摘，2017，17（3）：126-127.

涂建軍.腸鏡活組織檢查在結直腸癌診斷中的應用及臨床價值[J]. 吉林醫學，2017，38（6）：1121-1122.