社區腦卒中照顧者獲益感干預方案應用效果評價

符博，張振香，梅永霞，郭亞雯，王永利，郭璐璐，任鋒珂

腦卒中是我國成年人致死的首要病因[1]，我國每年有超過200萬的腦卒中新發病例[2]。經常規康復治療，仍有一定數量的腦卒中患者遺留不同程度的肢體功能障礙，其出院后需要照顧者照護，而腦卒中照顧者綜合照顧能力偏低[3]。此外，照顧者受各方面因素影響，承受著較大的經濟、生理和心理負擔[4]，影響自身生活質量及患者的疾病結局[5]。照顧者獲益感屬于積極的心理感受，指照顧者所經歷的積極成長和在壓力及創傷性事件中發現的意義或益處[6]。照顧者獲益感可減少其日常照顧患者的負面情緒，增加積極體驗[7]，利其身心健康[8]，從而提高照護質量[9]。研究發現，一系列照顧情境中的照顧者都表達了他們在逆境中的益處和收獲[10]。本課題組前期研究也發現，腦卒中照顧者感受到獲益感，但仍有很大提升空間[11]。提高照顧者獲益感的干預研究多集中于老年癡呆患者[12]、精神病患者[13]、癌癥患者[14]等照顧者，尚未見用于腦卒中照顧者。本研究基于修訂版壓力應對理論、認知適應理論及前期研究基礎，制定社區腦卒中照顧者獲益感干預方案，并應用于34名社區腦卒中照顧者，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年3月在鄭州市南陽路和航海東路社區衛生服務中心分別選取3個所管轄的社區，將6個社區按照所招募的腦卒中照顧者人數從多到少排序并編號1～6，2個社區為一組(1、2號為第一組，3、4號為第二組，5、6號為第三組)，采用抽簽法從每組中選出1個社區的照顧者進入干預組，另一個社區進入對照組。腦卒中患者納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[15]，經顱腦CT或MRI確診為腦卒中，并遺留一定程度的功能障礙(Barthel指數<60分)，生活不能完全自理者；②年齡≥18歲；③無明顯溝通障礙；④認知正常；⑤病情穩定3個月后。排除標準：①伴有其他危重疾病，包括惡性腫瘤、心功能衰竭、呼吸衰竭、嚴重外傷等；②正參與其他研究者。照顧者納入標準：①患者的主要家庭照顧者；②年齡≥18歲；③每天照顧患者時間≥4 h，總照顧時長≥1個月；④認知正常；⑤具備正常的交流溝通、理解和閱讀能力。排除已參加過相關知識培訓的照顧者。以上研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。共納入社區腦卒中照顧者68名，兩組各34名，均完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組由干預小組中2名在讀護理研究生實施一對一的健康教育，使照顧者了解相關知識，并回答照顧者的相關問題。第1周介紹腦卒中疾病基本知識，第2周介紹腦卒中疾病的家庭急救方法，第3周介紹腦卒中步態訓練，第4周介紹腦卒中患者恢復期飲食原則，第5周介紹腦卒中疾病常見的認識誤區，第6周介紹日常生活8個最佳時間，第7周介紹健康生活的四大基石，第8周介紹簡易減壓技術，第9周總結，在干預期間使用電話進行隨訪。干預組在對照組的基礎上實施獲益感干預方案，具體如下。

1.2.1.1成立干預小組 干預小組包括護理心理學教授1名、社區與老年護理專家1名、社區護士2名、在讀護理學碩士研究生2名。干預小組成員共同制定干預方案，護理心理學教授和社區護理專家對團隊成員進行獲益感及其干預方法的培訓，確保干預效果。社區護士負責發布通知，聯絡照顧者，并協調干預過程；經培訓的2名在讀護理研究生負責同步實施干預方案及數據收集與整理。

1.2.1.2制定干預方案 認知適應理論作為獲益感的理論基礎之一，認為對極端應激事件或情境的認知適應主要包括探究事件的意義、增強或重新獲得對事件及生命的控制感和自我增強重建自尊3個心理過程[16]。Yu等[17]提出照顧獲益感是照顧者應對壓力源時的再評價。Folkman[18]修訂的壓力應對理論指出，面對壓力源會激發個體對事件積極重評，從而產生積極情緒。綜合這兩種理論構建本研究的干預框架，并在現況調查[11]、文獻回顧、質性訪談(對14名社區腦卒中照顧者進行質性訪談)及2輪專家咨詢(對來自北京、湖南、湖北、河南的神經康復、心腦血管、護理心理、神經內科、社區護理和老年護理領域的10名專家采用電子郵件或面對面的方式進行函詢)的基礎上，制定最終干預方案，見表2。

表2 腦卒中照顧者獲益感干預方案

1.2.1.3實施干預方案 干預前了解照顧者及患者的一般情況(患者病情、功能狀況、鍛煉積極性等；照顧者健康狀況、困擾因素等)。干預地點：腦卒中患者家中(28例)或社區衛生服務中心(6例)。干預對象：腦卒中患者的主要家庭照顧者，其中第4周和第6周同時邀請腦卒中患者和其他家屬參與干預。干預時間和頻率：每周1次，45～50 min/次，共9周。干預形式：一對一干預。干預時間：2019年3～6月。干預過程中環境安靜，無他人打擾。每次干預前與照顧者提前預約干預時間及地點。2名護理研究生同步干預，必要時尋求所在社區護士和醫生的幫助。干預過程按照所制定的干預方案進行，控制每次干預時間。每次干預結束時，詢問照顧者的感受，確保照顧者掌握干預內容，保證干預效果。

1.2.2評價方法 ①腦卒中照顧者獲益感問卷。采用梅永霞[11]研制的問卷，包括個人成長(7個條目)、健康促進(7個條目)、家庭成長(8個條目)、自我升華(4個條目)4個維度26個條目。采用Likert 5級評分法，從“很不同意”至“非常同意”依次賦1～5分，總分26～130分，得分越高表明照顧獲益感水平越高。問卷各維度的Cronbach′s α系數為0.885～0.953，總體重測信度為0.944，各維度重測信度0.823～0.944[9]。②成人照顧者生活質量問卷。采用Mei等[19]漢化修訂的中文版問卷，包括照顧獲益(13個條目)、照顧壓力(6個條目)、照顧選擇(5個條目)、照顧支持(4個條目)和金錢問題(3個條目)5個維度31個條目，評分0(從來沒有)～3(總是)分，總分0～93分，分數越高表示生活質量越好。問卷的Cronbach′s α系數為0.924，內容效度為0.980。經培訓的2名在讀研究生在干預前和干預結束后1個月使用以上量表對兩組進行測評。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后照顧者獲益感得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后照顧者獲益感評分比較

2.2兩組干預前后生活質量得分比較 見表4。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較

3 討論

3.1照顧者獲益感干預有利于提高社區腦卒中照顧者的獲益感 表3顯示，干預后干預組照顧者獲益感總分及各維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明照顧者獲益感干預有利于提高社區腦卒中照顧者的獲益感，與Cheng等[20]的研究結果一致。照顧者獲益感干預通過對照顧者傳授疾病應對技巧，進行針對性的心理疏導，并指導患者撰寫“益處發現日記”，改變照顧者對照顧患者這一事件的認知，提高其對不良事件積極再評價的能力，從而提高照顧者的獲益感。此外照顧者獲益感與家庭功能、自我效能呈正相關[19]，本干預方案從照顧者個人層面(疾病知識、照護技能和心理應對)和照顧者家庭層面(家庭成員與照顧者間的積極互動)改善了家庭功能，增加其自我效能，從而提高了照顧者獲益感水平。

3.2照顧者獲益感干預有利于提高社區腦卒中照顧者的生活質量 表4顯示，干預后干預組生活質量總分及維度(除照顧壓力維度)評分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明照顧者獲益感干預有利于提高社區腦卒中照顧者的生活質量。Gardner等[21]發現兒童腫瘤照顧者的獲益感可預測其生活質量，劉東玲等[22]也證實照顧者的積極感受越高，其生活質量越高。本研究對干預組提供疾病相關知識，教會其疾病應對技巧，糾正其錯誤認知，可使其在面對照護任務時更加得心應手，從客觀上提高其生活質量；對照顧者進行相關心理疏導和訓練，幫助其發現生活及照護過程中的意義，重構其生活態度，提高其照護患者過程中的獲益感，從主觀上提高其生活質量。兩組照顧壓力維度評分差異無統計學意義(P>0.05)，可能因為某些干預內容，如有關康復鍛煉的內容，雖滿足了照顧者的疾病知識和康復需求，但需要照顧者不斷地學習才能掌握，也在無形中增加了照顧者壓力，今后應幫助照顧者樹立積極的學習觀和老年觀，將學習壓力轉化為動力，從而減少學習過程中的心理壓力。

4 小結

本研究基于認知適應理論和修訂版的壓力應對理論構建腦卒中照顧者獲益感干預方案，用于社區腦卒中照顧者，結果顯示有利于提高照顧者的獲益感水平和生活質量。提示社區醫務人員可對腦卒中照顧者進行獲益感干預，引導其轉換視角，關注自身成長與改變，促進其更好地適應照顧者角色。后續可在社區針對照顧疾病嚴重程度不同的腦卒中照顧者開展針對性的獲益感干預，觀察干預方案的長期效果。