社區老年人STEADI跌倒防范策略的實施

袁佑芳，丁福，李亞玲

跌倒不僅會造成老年人日?；顒幽芰ο陆?、致傷致殘致死等后果，還會顯著增加醫療衛生負擔[1]。篩查跌倒的風險因素，針對已識別的風險采取相應的措施是目前預防社區老年人跌倒的有效干預策略[2]。美國CDC研發并推薦實施預防老年人意外、死亡、傷害(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries，STEADI)[3]工具包，制定了篩查-評估-分層級干預的跌倒防范策略，強調應讓老年人進行跌倒風險的自我篩查，提出應對老年人足問題進行評估和干預[4-5]。但STEADI并未提供具體的篩查方案，所推薦的足問題干預策略也比較粗略[6]。鑒此，本研究團隊在遵循STEADI跌倒防范策略的基礎上，自制老年人足部問題檢查清單和老年人常見足部問題圖冊，對社區老年人跌倒風險、足問題等進行篩查，針對篩查結果進行跌倒分層級和足問題干預，以有效降低社區老年人跌倒發生率。

1 對象與方法

1.1對象 2019年1～4月，經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批同意(批準文號為2019-084)后，課題組采取多階段整群隨機抽樣方法在重慶市主城9個區中隨機抽取1個區，然后從該區中隨機抽取1個社區的老年人作為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲，居住本社區≥1年；②溝通理解能力正常；③自愿參加本研究。排除標準:①長期臥床；②認知障礙；③長期使用輪椅。共納入老年人894人，其中男366人，女528人；年齡60～96(72.3±7.1)歲；文化程度為小學以下192人，初中294人，高中或中專236人，大專以上172人；獨居64人。

1.2方法

1.2.1篩查方法

篩查內容包括社區老年人跌倒風險、跌倒發生情況及足部問題。

1.2.1.1篩查工具 采用STEADI工具包推薦的《老年人跌倒自評風險量表》篩查老年人跌倒風險和跌倒情況，該量表包含12個條目，總分14分，≥4分被認為存在跌倒風險。課題組前期研究證實該量表適合于我國社區老年人跌倒風險自評[7]。采用STEADI推薦的起立行走計時(TUG)測試老年人的步態、平衡和力量。課題組基于文獻查閱及老年臨床護理實踐經驗編制老年人足部問題檢查清單和老年人足部問題圖冊，圖冊涵蓋了老年人常見的足皮膚、趾甲、足結構問題的所有臨床圖例。

1.2.1.2篩查方法 由4名老年?？谱o士及2名社區衛生服務中心工作人員(主治醫生和主管護師各1名)負責篩查，研究者對其進行跌倒和足問題篩查培訓與考核?？己撕细窈?，由其在社區衛生服務中心門診指導老年人進行跌倒風險自評，同時篩查者詢問老年人以下3個問題：最近1年是否有跌倒？站立或行走時是否感覺不穩定？是否害怕跌倒？如自評得分≥4分或其中任一問題回答為“是”，則需由篩查者評估測試老年人步態、力量和平衡。老年人均重復測試3次取平均值，每次測試中間休息1 min。同時，篩查者對照足問題檢查清單和足問題圖冊評估老年人的雙足。

1.2.1.3跌倒風險分級 STEADI將老年人跌倒風險自評得分、TUG測試結果和跌倒情況結合，對老年人跌倒風險進行分級[3]。為方便快速分級，研究者經整理歸類形成老年人跌倒風險分級表，見表1。

表1 老年人跌倒風險分級表

1.2.2干預方法

1.2.2.1協助社區衛生服務中心建立跌倒防范機制 ①為存在跌倒風險的老年人建檔。②培訓社區醫護人員，內容包括跌倒風險篩查方法、如何指導老年人使用《老年人跌倒風險自評量表》進行跌倒風險自評等；跌倒防范技能；跌倒預防資源整合利用；跌倒健康教育項目的設計等。③制定社區老年人跌倒風險篩查及干預流程。④贈送社區老年人跌倒防范手冊、宣傳海報。⑤與研究者所在醫院的老年病科結成聯盟，老年病科跌倒防范團隊成員定期到社區進行跌倒防范工作指導。

1.2.2.2組建跌倒干預跨專業團隊 團隊成員包括骨科醫生(?？品较驗樽悴砍C形治療)、康復技師、老年專科護士、老年科醫生、社區醫生、社區護士及護理研究生各1名。骨科醫生負責足部問題診斷、治療方案的制定。老年科醫生和社區醫生負責藥物調整及其他可能增加跌倒風險癥狀的處理。康復技師負責運動鍛煉方案的制定、足部矯形器具的選擇或制作。其余人員負責干預措施的落實及隨訪，老年專科護士還承擔項目各方的協調、社區醫護人員培訓、社區防跌倒指導等工作。

1.2.2.3跌倒分層級干預 ①低風險者：由社區醫生建檔，包括老年人基本信息、跌倒風險評估等級、干預計劃等；社區醫生評估老年人的用藥，決定是否取消不必要的藥物，是否需要補鈣和維生素D等；鼓勵老年人選擇自己喜歡的運動方式來維持平衡和力量；每年由?？漆t生檢查一次視力和足；指導老年人從防滑、增加房間照明、安裝安全把手等方面改善居家環境，穿合適的褲子和鞋。②中風險者：在低風險干預措施基礎上，由三甲醫院老年科跌倒團隊醫生和社區醫生一起聯合評估老年人的用藥情況，根據用藥數量及種類、藥物不良反應與跌倒的關系調整藥物；研究團隊醫護人員教會老年人通過椅子上升運動[5]來鍛煉下肢力量，增加大腿和臀部的肌力，每天3次，每次10～15組動作。③高風險者：在中風險干預措施基礎上，教會老年人監測和管理體位性低血壓的方法；聯合醫生解決容易引起跌倒的癥狀，如夜尿增多、視力減退、關節疼痛、下肢乏力、頭暈等；康復師評估老年人體能情況，如體能允許，即采用椅子上升運動進行鍛煉，頻次及組數根據老年人具體情況制定；如不允許，則由康復師根據實際評估結果為老年人量身定制鍛煉方案。老年人運動時，需由家屬或照顧者陪同。

1.2.2.4足問題干預 ①足部結構畸形：由團隊中的骨科醫生診斷足結構畸形及嚴重程度，分別采取針對性的器具矯形治療、訓練或手術。②足部疼痛：由骨科醫生明確足部疼痛的原因并對癥處理，如疼痛由其他疾病引起，則介紹到相應?？浦委?。③足踝鍛煉：每周3次，每次30 min，或3次/d，每次10～15 min。④鞋類選擇：教會老年人選擇較軟、合腳、寬頭、低跟、防滑鞋。⑤足部自檢：教會老年人或其照顧者在每日洗腳后，進行足部檢查。

1.2.2.5隨訪 將以上跌倒分層級干預及足問題干預措施制成清單格式匯總，形成《社區老年人跌倒防范手冊》贈予老年人，方便其記錄跌倒防范措施執行情況。干預周期內，每月由老年專科護士通過電話了解老年人跌倒防范措施執行情況，對于執行差的老年人必要時由社區醫護人員進行家訪督促其執行計劃。

1.2.3評價方法 ①跌倒發生率。統計干預前1年及干預后6個月跌倒發生率，跌倒發生率=跌倒發生人數/篩查或隨訪總人數×100%。②足部問題患病率=患足部問題的人數/總篩查人數×100%。③跌倒干預措施執行率=執行至少一種居家干預措施人數/有效隨訪人數×100%。

1.2.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年人跌倒風險篩查情況 894名老年人中，跌倒風險等級為低風險705人(78.9%)，中風險175人(19.6%)，高風險14人(1.6%)；近1年發生跌倒者135人(15.1%)，其中低風險90人(12.8%)，中風險31人(17.7%)，高風險14人(100%)。發生1次跌倒116人(85.9%)，多次跌倒19人(14.1%)。64人(7.2%)存在步態平衡異常。不同特征老年人跌倒風險等級比較，見表2。

表2 不同特征老年人跌倒風險等級比較 人

2.2不同跌倒風險等級老人足部問題分布情況 894名老年人中，790人(88.4%)有足部問題，其中存在與跌倒密切相關的足部疼痛或足部結構問題者333人(42.2%)。有足部疼痛問題的老年人96人(10.7%)、有足部結構問題的老年人298人(33.3%)(包括拇外翻274人，小趾畸形83人，其他足部結構問題10人)。不同跌倒風險等級老年人足部問題分布情況，見表3。

表3 不同跌倒風險等級社區老年人足部問題比較 人

2.3干預前后老年人跌倒情況對比 干預后有818名老年人(低風險653人，中風險151人，高風險14人)接受電話隨訪，共51人(6.2%)發生跌倒，其中低風險32人(4.9%)，中風險17人(11.3%)，高風險2人(14.3%)。干預前后各風險等級老年人跌倒發生情況比較，見表4。

表4 干預前后各風險等級老年人跌倒發生情況比較 人

2.4老年人跌倒預防措施落實情況 共602名老年人完成6次隨訪，有效隨訪率67.3%。有效隨訪的老年人中，第1個月僅有306人(50.8%)執行了1種跌倒及足部問題干預措施，第2個月有324人(53.8%)，第3個月405人(67.3%)，第4個月415人(68.9%)，第5個月408人(67.8%)，第6個月424人(70.4%)。

3 討論

3.1STEADI跌倒防范策略有助于降低社區老年人跌倒發生率 老年人跌倒是多因素綜合累加的不良結果。本研究遵循STEADI篩查-評估-干預的跌倒防范策略，針對社區老年人的跌倒風險進行分層級、跨專業干預，使研究對象的跌倒總發生率及低風險和高風險老年人跌倒發生率顯著低于干預前(P<0.05，P<0.01)，這與國外同類研究結果類似[8]。STEADI工具包具有整合性、適用的廣泛性、激勵性、經濟性等特點[9]，能有效篩查社區老年人的各種跌倒風險并進行分級，并提出針對性、疊代性的干預策略。尤其STEADI讓老年人參與自己的跌倒風險評估，利于提高其對跌倒風險的認識，主動參與跌倒防范。本研究中，老年人跌倒防范措施的執行率從干預初期的50.8%上升至后期的70.4%。國外研究發現，通過參與STEADI項目，老年人出院后主動通過定期鍛煉、定期檢查視力及整理家庭環境等來降低跌倒風險[10]。

3.2基于STEADI跌倒防范策略的跌倒干預方案應具體化STEADI雖然確立了篩查-評估-分級干預的跌倒防范策略，但其分級干預措施多為指導性措施，如檢視老年人用藥、干預足問題等，但并未細化到如何檢視老年人用藥，怎樣干預足問題，需要研究者對跌倒防范措施進行細化，使其具體可執行。本研究團隊自制了足部篩查工具和足部問題圖冊對老年人足問題進行篩查和評估，同時聯合骨科醫生和康復師進行個性化干預，并采用椅子上升運動鍛煉老年人的肌力和平衡力，明確不同風險老年人藥物檢視調整的負責人等。這一系列措施彌補了STEADI分級干預措施的不足，使跌倒防范目標得以實現。

3.3在跌倒防范中應重視對足問題的干預 研究顯示，近1/3的社區老年人跌倒與其足問題有關[11-12]，而本研究發現老年人足問題患病率達88.4%，其中與跌倒密切相關的足問題患病率為42.2%，與國外同類研究相似[4]。雖然足部問題與社區老年人跌倒密切相關，但現有的跌倒風險評估中將足部問題納入的項目較少，STEADI策略也僅建議為老年人選擇合適的鞋和將有足問題的老年人轉介給足治療師[6]。這可能與足問題的篩查和干預需要較強的專業性，而社區相關專業資源不易獲得有關。因此，在本研究的跨專業團隊中，納入三甲醫院亞專業方向為足治療的骨科醫生，同時納入具有制作足矯形器具技能的康復師，并輔以針對性的運動措施，對預防跌倒發生起到了積極作用。建議在以后的跌倒干預中，應重視對老年人足問題的干預，以降低社區老年人跌倒率。

4 小結

本研究基于STEADI篩查-評估-干預的跌倒預防策略，對社區老年人的跌倒風險和足問題進行篩查，并通過跨專業合作，對導致老年人跌倒的風險進行分級干預，降低了社區老年人跌倒發生率。但本研究隨訪時間較短，無法評估干預的長期效果；第二，需要跨專業資源較多，尤其是許多醫院缺乏骨科足治療亞專業和康復矯形師，后期推廣存在困難。建議未來在充分整合醫療、康復、社區資源的基礎上，增加醫療社工、醫療器具供應廠商的資源，同時延長干預和隨訪周期，并設平行社區進行結果對照，以科學驗證干預效果。