癌癥患者接受正念療法體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

李彤，裴先波，陳曉莉

癌癥已成為全球疾病死亡的主要原因之一，同時(shí)這一疾病體驗(yàn)也給患者帶來(lái)了諸多心理困擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。因此，給予癌癥患者有效的心理干預(yù)具有重要意義。正念療法是一種積極心理干預(yù)方法，提倡“有意識(shí)地覺(jué)察”“活在當(dāng)下”“接納”和“不做評(píng)判”的理念，包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、辯證行為治療及承諾與接受療法，具體干預(yù)內(nèi)容包括靜坐冥想、正念呼吸、正念瑜伽、正念行走、身體掃描等[2-4]。量性研究表明了正念療法對(duì)癌癥患者的抑郁、焦慮、復(fù)發(fā)恐懼、睡眠質(zhì)量、疲乏和疼痛的改善作用[5]，而近年來(lái)相關(guān)主題的質(zhì)性研究也逐漸增多，但原始質(zhì)性研究并不能完全概括癌癥患者接受正念療法的體驗(yàn)。本研究采用質(zhì)性研究Meta匯集性整合的方法[6]，對(duì)癌癥患者接受正念療法體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行分析，揭示癌癥患者接受正念療法的心理體驗(yàn)，旨在為完善癌癥患者正念療法干預(yù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、ProQuest Research Library、CBM、Wanfang、CNKI、VIP及灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Open Grey、Deep Blue)，搜集癌癥患者接受正念療法體驗(yàn)的質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年7月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括(mindfulness OR meditation OR mindful OR body scan OR mindfulness based stress reduction OR MBSR OR mindfulness based cognitive therapy OR MBCT OR acceptance and commitment therapy OR ACT OR dialectical behavior therapy OR DBT OR mindfulness based intervention OR mindfulness based therapy) AND (Neoplasia* OR Tumor* OR Cancer* OR Malignanc* OR Malignant Neoplasm* or Neoplasm*) AND (mixed me-thod study OR nursing methodology OR case study OR constant comparison OR content analysis OR descriptive study OR discourse analysis OR ethnography OR exploratory OR feminist OR focus group OR grounded theory OR hermeneutic OR interview OR narrative OR naturalistic OR participant obse-rvation OR phenomenology OR thematic analysis OR qualitative method OR qualitative research OR qualitative study OR thematic analysis OR action research)。中文檢索詞包括：腫瘤患者/癌癥患者、正念/冥想/身體掃描/正念減壓療法/正念認(rèn)知療法/辯證行為治療/接受與承諾療法、期望/態(tài)度/感受/體驗(yàn)、混合性研究/質(zhì)性研究。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為質(zhì)性研究，包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、人種學(xué)研究、扎根理論、田野研究、個(gè)案研究、行動(dòng)研究等質(zhì)性研究方法，或混合性研究中的質(zhì)性研究部分；②研究對(duì)象為經(jīng)確診的癌癥患者、年齡18歲以上；③感興趣的現(xiàn)象為癌癥患者接受正念療法的體驗(yàn)、感受、態(tài)度；④情境為癌癥患者接受正念療法結(jié)束后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)或信息不完整；②非中英文文獻(xiàn)；③僅有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取和整合 由2名研究者獨(dú)立檢索和篩選文獻(xiàn)，提取和整合資料，遇到分歧時(shí)經(jīng)雙方協(xié)商或由第三方裁決。采用2017版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入A、B級(jí)文獻(xiàn)，剔除C級(jí)[7]。采用JBI循證保健中心Meta整合中的匯集性整合法整合文獻(xiàn)結(jié)果[6]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩選出1 340篇文獻(xiàn)，通過(guò)剔重及閱讀文題和摘要排除1 319篇，再通過(guò)閱讀全文和質(zhì)量評(píng)價(jià)排除9篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[8-19]，包括8項(xiàng)描述性質(zhì)性研究[8-11，13，16-18]，2項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究[12，19]，2項(xiàng)扎根理論研究[14-15]。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的基本特征及主要結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及主要結(jié)果

2.2Meta整合結(jié)果 提煉出30個(gè)明確的研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合形成7個(gè)新的類屬和3個(gè)整合結(jié)果，見(jiàn)圖1。

2.2.1整合結(jié)果1：積極效果

2.2.1.1類屬1：積極體驗(yàn) 11項(xiàng)研究[8-14，16-19]表明了正念療法帶給癌癥患者的積極體驗(yàn)，例如讓他們學(xué)會(huì)活在當(dāng)下[8-12]，接納[8，10-13，16，19]，不評(píng)判[9-10，16]，感恩[8-9，14，18]和放下[8，12，16]。如“僅僅是把你的注意力放在呼吸上，然后去感受呼吸，這樣更能讓我專注于當(dāng)下；我很欣賞這種‘不評(píng)判’，這是一種寬容自己的方法[10]?！?/p>

同時(shí)，正念療法也能讓癌癥患者感到平靜[8，10，12，16]、放松[8-10，16-18]、自由[8-9]、有活力[8，10]、快樂(lè)[8-9]、更有靈性[8-9，12，14，18]以及更有覺(jué)知[8-14，16-17]，并幫助他們創(chuàng)造屬于自己的時(shí)間[10-11，13，16，18]和改善人際關(guān)系[8，14，16]。如“我感到很有活力、平靜和放松，我更快樂(lè)了，我覺(jué)得我是自由的，我感到更有覺(jué)知[8]。”“冥想讓我更有靈性[14]?！?/p>

2.2.1.2類屬2：改善癥狀 8項(xiàng)研究[8-10，12-13，16-18]表明了正念療法能改善癌癥患者的身心癥狀，例如幫助他們減輕疼痛[9-10]，改善呼吸困難[17]，降低血壓[8]，并增強(qiáng)身體活動(dòng)能力[8]；同時(shí)可以減輕壓力和焦慮[8-10，12，16-17]，以及改善失眠[8，10，12-13，17-18]。如“在冥想時(shí)，我有時(shí)會(huì)感覺(jué)疼痛減輕了[10]?！薄拔已獕阂步档土?；當(dāng)我做瑜伽時(shí)，我的肌肉變得很靈活，我可以做很多之前不能做的事了；正念減壓課程幫助我減輕了很多壓力；當(dāng)我擔(dān)心時(shí)，我會(huì)摩擦我的皮膚，變得很焦慮，但這個(gè)課程可以阻止我這樣做和減輕焦慮[8]?！?/p>

2.2.1.3類屬3：團(tuán)體支持 6項(xiàng)研究[10-11，14-16，19]表明了正念療法能讓癌癥患者獲得團(tuán)體支持，因?yàn)檎畀煼ㄒ话阋约w上課為主，課下在家自主練習(xí)為輔，這樣的形式可以讓癌癥患者在團(tuán)體中互相分享經(jīng)歷[10，14-15，19]，向同伴學(xué)習(xí)[14-16，19]，并獲得同伴支持[10-11，14-16，19]。如“我喜歡和其他團(tuán)體成員在一起，這個(gè)團(tuán)體給我了支持，同時(shí)也提供了很好的互相分享經(jīng)歷的渠道[10]?！薄霸谶@個(gè)團(tuán)體里我感受到了理解和友情，這是一個(gè)非常強(qiáng)大的能量場(chǎng)，坐在這里的人都是癌癥患者[14]?！?/p>

圖1 納入的研究結(jié)果-類屬-整合結(jié)果關(guān)系圖

2.2.1.4類屬4：積極應(yīng)對(duì) 7項(xiàng)研究[11-16，18]表明了正念療法能幫助患者積極應(yīng)對(duì)疾病，包括恢復(fù)對(duì)生活的平衡感[13]，重新定義自己的身份[12，14-16]和積極面對(duì)癌癥[11，14，18]。如“正念減壓課程讓我擺脫了乳腺癌，讓我從對(duì)‘我是乳腺癌患者’的煩惱中解脫出來(lái)，漸漸地，我不再擔(dān)心這個(gè)問(wèn)題了[12]。”“我現(xiàn)在把癌癥看作是激勵(lì)自己去積極生活的強(qiáng)大動(dòng)力[14]?！?/p>

2.2.2整合結(jié)果2：消極效果

2.2.2.1類屬5：練習(xí)困難 6項(xiàng)研究[8，10，13，15-17]表明了癌癥患者在正念練習(xí)時(shí)，遇到了一些困難，包括難以專注[8，10]、難以保持清醒[10]、難以完成某些練習(xí)動(dòng)作[8，10，16-17]、難以在家自主練習(xí)[10，13]、難以融入團(tuán)體[15]、難以按時(shí)上課[17]、缺乏對(duì)正念的興趣[17]以及因?yàn)榻⊥y以堅(jiān)持練習(xí)[17]。如“剛開(kāi)始時(shí)，感覺(jué)就像永遠(yuǎn)不會(huì)結(jié)束一樣，你的思緒開(kāi)始游離；我覺(jué)得身體掃描很困難，因?yàn)槲宜耍晃液茈y找到一個(gè)很好的位置，因?yàn)槲疑眢w非常僵硬；我想在家找點(diǎn)時(shí)間來(lái)練習(xí)，但如果你有3個(gè)孩子，這就比較困難了[10]。”“這真的是一種悲哀，畢竟你會(huì)遇到一些女性，她們?cè)诮酉聛?lái)的10年里可以通過(guò)接受激素或藥物治療而繼續(xù)活下去，而我卻活不了那么長(zhǎng)時(shí)間了，過(guò)了一會(huì)兒，我發(fā)現(xiàn)自己開(kāi)始生氣了，該死，他們?yōu)槭裁匆米呶业臇|西[15]。”

2.2.2.2類屬6：消極體驗(yàn) 5項(xiàng)研究[10，13，15-17]表明了正念療法帶給癌癥患者的消極體驗(yàn)，包括缺乏效果或負(fù)性情緒加重[10]，討厭在練習(xí)時(shí)提醒自己是病人[13，16]，以及討厭被大量信息所淹沒(méi)[17]。如“我沒(méi)有注意到任何變化，我還是和以前一樣緊張；這感覺(jué)毫無(wú)意義，就好像它讓糟糕的情況變得更糟糕[10]?！薄霸谧錾眢w掃描時(shí)，盡管我知道它是為了幫助我，但是它不停地提醒我，說(shuō)我身體不太好，我不喜歡那樣[13]?！?/p>

同時(shí)，在正念團(tuán)體中，有些患者會(huì)害怕面對(duì)病情惡化的病友或聽(tīng)到他們分享的痛苦經(jīng)歷[15-16]。“我上次化療是在不久前，很害怕接下來(lái)會(huì)發(fā)生什么，然后你就聽(tīng)到了這些故事，我在想，這種情況也可能會(huì)發(fā)生在我身上；我發(fā)現(xiàn)自己很難面對(duì)那些病情惡化的病人[15]?！?/p>

2.2.3整合結(jié)果3：改進(jìn)建議

2.2.3.1類屬7：改進(jìn)建議 5項(xiàng)研究[8-9，12-13，17]表明癌癥患者對(duì)正念干預(yù)方案提出了改進(jìn)建議，包括要合理調(diào)整課程持續(xù)時(shí)間、全天靜修日的安排及上課時(shí)間和地點(diǎn)[9，13，17]，提供練習(xí)的音頻和定期提醒服務(wù)以及非正式的體驗(yàn)課程[9，17]，并將正念療法納入治療計(jì)劃[8，12]。如“正念減壓療法的持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)，很難堅(jiān)持8周；我覺(jué)得全天靜修日這一天時(shí)間有點(diǎn)太長(zhǎng)了，我并沒(méi)有感到這一天增加了其他課程沒(méi)有的東西[13]。”“在課程期間和結(jié)束后，提供一張音樂(lè)光盤和教師音頻，供在家或后續(xù)課程使用，將有助于加強(qiáng)自主練習(xí)[9]?！碑?dāng)人們經(jīng)歷癌癥之旅時(shí)，壓力會(huì)很大，在化療期間或手術(shù)后做這個(gè)項(xiàng)目會(huì)很好[8]。

3 討論

3.1正念療法帶給癌癥患者的積極效果 本研究整合了癌癥患者接受正念療法體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果，大部分納入文獻(xiàn)肯定了正念療法帶給患者的積極效果，包括讓患者學(xué)會(huì)活在當(dāng)下、接納和放下，感到平靜、放松等，改善癥狀，并獲得團(tuán)體支持，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的能力，與Malpass等[20]的研究結(jié)果一致。長(zhǎng)期的正念干預(yù)會(huì)積極地改變個(gè)體的感知覺(jué)敏感性和注意、記憶和情緒，改善對(duì)外界刺激的反應(yīng)，增強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)能力；同時(shí)還可引起個(gè)體神經(jīng)生理活動(dòng)、腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化，這也是正念療法對(duì)癌癥患者會(huì)產(chǎn)生積極效果的原因[21-22]。總之，正念療法是對(duì)癌癥患者一種有效的補(bǔ)充治療方法，對(duì)改善患者的身心健康有著積極意義。

3.2正念療法帶給癌癥患者的消極效果 量性研究結(jié)果已肯定了正念療法的積極效果[5]。但在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)中，少部分質(zhì)性研究提到了癌癥患者在接受正念療法過(guò)程中，遇到了難以完成某些練習(xí)動(dòng)作、難以融入團(tuán)體等困難，產(chǎn)生了負(fù)性情緒加重等消極體驗(yàn)。Hoffman等[23]對(duì)乳腺癌患者接受正念療法體驗(yàn)的質(zhì)性研究也有類似發(fā)現(xiàn)。這可能是因?yàn)榘┌Y患者的癥狀、疾病階段、治療階段、身體柔韌度、練習(xí)方法不得當(dāng)、不適應(yīng)團(tuán)體療法等個(gè)體差異以及某些練習(xí)動(dòng)作不適合他們或缺乏有針對(duì)性的個(gè)性化訓(xùn)練。所以要針對(duì)癌癥患者的患病部位、癥狀、疾病階段和治療階段，選擇合適的練習(xí)內(nèi)容，并給予正確練習(xí)方法的指導(dǎo)，增加個(gè)性化訓(xùn)練，有利于提高參與者的積極性和依從性，從而促進(jìn)正念療法的積極效果。另外，癌癥患者害怕面對(duì)病情惡化的病友或聽(tīng)他們分享痛苦經(jīng)歷，這種體驗(yàn)可通過(guò)病友間的相互學(xué)習(xí)和鼓勵(lì)改善[19]。所以在開(kāi)展正念團(tuán)體治療過(guò)程中，要為癌癥患者創(chuàng)造互相支持的團(tuán)體環(huán)境；同時(shí)讓他們互相學(xué)習(xí)和鼓勵(lì)，一起積極面對(duì)疾病。

4 小結(jié)

基于本研究結(jié)果，正念療法是對(duì)癌癥患者一種有效的補(bǔ)充治療方法，但應(yīng)根據(jù)患者的患病部位、癥狀、疾病階段和治療階段，選擇合適的練習(xí)內(nèi)容，增加個(gè)性化指導(dǎo)和訓(xùn)練，從而提高患者的積極性和依從性，促進(jìn)正念療法的應(yīng)用。但本研究最終只納入了12篇英文文獻(xiàn)，且納入研究的質(zhì)量等級(jí)均被評(píng)為B級(jí)，因此會(huì)影響結(jié)果的全面性和對(duì)結(jié)果的詮釋。另外，結(jié)果更清晰、更引人注目的質(zhì)性研究更容易發(fā)表，導(dǎo)致發(fā)表偏倚，從而可能影響質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性和可靠性。