基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式在消化性潰瘍患者中的應(yīng)用

汪春燕，尹梅，張靜，李嶺

“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式是大數(shù)據(jù)時代下的護(hù)理新型態(tài)，也是我國未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的新趨勢。為推動健康事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案[1]，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的派出服務(wù)，護(hù)士入戶提供護(hù)理服務(wù)，視為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)的延伸。不同于傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式相結(jié)合，打破了時間和空間的限制，擴(kuò)大了護(hù)理服務(wù)的供給，可滿足患者多樣化、多層次的健康需求[2]。用信息化管理手段將服務(wù)提供方與患者緊密聯(lián)系起來，通過對患者病情的監(jiān)測和及時的反饋來增加患者的自我管理能力和治療依從性[3]，從而提升患者和社會滿意度。消化性潰瘍是消化系統(tǒng)慢性疾病，病史可達(dá)數(shù)年到數(shù)十年，是臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一，在短時間內(nèi)可以愈合，但復(fù)發(fā)率高，并發(fā)穿孔與出血，病情兇險[4]。患者往往對疾病知識掌握不足，遵醫(yī)行為差，缺乏有效的自我管理，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或者病情加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。我們依托互聯(lián)網(wǎng)對消化性潰瘍患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2019年8月在我院消化內(nèi)科住院的92例消化性潰瘍患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡診斷報(bào)告為消化性潰瘍；意識清楚，無精神及認(rèn)知障礙；會操作智能手機(jī)；居住在與我院有合作關(guān)系的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(為我院醫(yī)療合作單位)所在的社區(qū)；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不識字；病情危重，神志不清；應(yīng)激性潰瘍；患有嚴(yán)重心、肝、腦、腎等器質(zhì)性病變。將2018年9月至2019年2月出院的46例分為對照組，2019年3～8月出院的46例分為觀察組，8周內(nèi)無失訪病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對照組 采取傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式，患者按常規(guī)出院宣教，建立隨訪登記本，出院后1周、4周、8周進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容主要包括患者合理休息、疼痛觀察、情緒狀態(tài)、自我保健、用藥指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

采用常規(guī)出院宣教，在信息工程師指導(dǎo)下，利用微信天使護(hù)胃慢病管理平臺，聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭，進(jìn)行相關(guān)健康管理干預(yù)。

1.2.2.1建立團(tuán)隊(duì) 結(jié)合具體情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理團(tuán)隊(duì)，成員包括醫(yī)院護(hù)士長1名(擔(dān)任組長)，消化內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士各2名，2個社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士各1名，信息維護(hù)工程師1名。護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作，制定健康管理方案，對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)；監(jiān)督健康管理干預(yù)落實(shí)情況；對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)；指導(dǎo)社區(qū)制定干預(yù)方案。消化內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生工作；為患者制定個性化的治療方案；每周與患者線上交流1次，每次1 h；負(fù)責(zé)復(fù)診及轉(zhuǎn)診患者的接診工作。醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士工作，每周在線為患者答疑1次，每次1 h；及時匯報(bào)異常信息并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施消化性潰瘍管理方案；查看異常信息，根據(jù)情況個別與患者溝通；定期入戶隨訪，網(wǎng)絡(luò)隨訪，網(wǎng)絡(luò)答疑等。社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施患者檔案管理及用藥監(jiān)督，生活方式管理；入戶隨訪；查看異常信息，配合醫(yī)生處理。工程師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理和維護(hù)；收集信息；設(shè)置24 h智能在線。

1.2.2.2培訓(xùn)與溝通 ①集中講解：組長在方案實(shí)施前組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和2個社區(qū)醫(yī)護(hù)人員召開集體會議，進(jìn)行講解與溝通，包括方案解讀、理論知識、研究目的、意義、各自所承擔(dān)的職責(zé)。②線上溝通：使用智能手機(jī)在平臺推送相關(guān)知識、指導(dǎo)患者有疑問時的應(yīng)對方法，患者出院時如何教會其使用手機(jī)閱讀和咨詢的方法。③個別溝通：對有疑問的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)溝通，直至掌握。

1.2.2.3實(shí)施方案 ①以互聯(lián)網(wǎng)為依托，建立“天使護(hù)胃”平臺。出院前病房護(hù)士為患者建立電子健康檔案，將個人資料登記到平臺，對其病情進(jìn)行分析，提出個性化方案，利于信息化雙向管理，并聯(lián)系所在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，介紹給專屬健康管理的醫(yī)生、護(hù)士，點(diǎn)對點(diǎn)無縫銜接。②疾病相關(guān)知識推送。設(shè)立健康知識專欄，微信公眾號每日推送，包括消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療用藥、生活飲食習(xí)慣、并發(fā)癥預(yù)防及自我護(hù)理等內(nèi)容，便于患者和家屬了解和掌握本病相關(guān)知識。③用藥指導(dǎo)。公眾號內(nèi)設(shè)置消化性潰瘍藥物的種類、效果及不良反應(yīng)，如患者服用鋁碳酸鎂片時可能會導(dǎo)致便秘，服用時患者應(yīng)多飲水；使用膠體果膠鉍的患者大便顏色發(fā)黑，及早告知患者以免引起不必要的緊張；告知患者禁止服用的藥物，如非甾體抗炎藥易誘發(fā)出血。④推送相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和急救視頻。⑤醫(yī)療在線。社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士每日1次，每次1 h在線為患者解答問題，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測，如遇疑難問題分別及時向醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士匯報(bào)并解決；醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士每周1次、每次1 h解決社區(qū)及患者提出的各種問題，同時實(shí)施24 h智能在線，隨時解答問題。⑥隨訪時間及內(nèi)容。微信平臺設(shè)置隨訪周期并定期提醒，醫(yī)院-社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士，患者同時可見：出院第1周社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士入戶隨訪，了解患者出院后用藥的依從性、飲食情況、家居護(hù)理中存在的問題、自我監(jiān)測等，根據(jù)隨訪結(jié)果將患者相關(guān)信息錄入平臺，便于專科醫(yī)生及時掌握，并根據(jù)患者個體情況制定合理的個性化治療方案，保證患者治療有效性；第2周社區(qū)集中指導(dǎo)，所在社區(qū)每2周舉辦1次交流會，醫(yī)院、社區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士及患者和照顧者現(xiàn)場溝通，個別指導(dǎo)，選出治療成功的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，樹立信心，提高患者自我管理效能；第4周網(wǎng)絡(luò)隨訪，醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士同時在線，解答患者提出的問題，指導(dǎo)應(yīng)對措施；第8周社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士再入戶隨訪，評價患者居家疾病管理的效果，發(fā)放調(diào)查問卷并收集，帶回交給組長進(jìn)行總結(jié)分析。⑦復(fù)診與轉(zhuǎn)診。服用抗幽門螺桿菌感染藥物治療的患者，社區(qū)醫(yī)生提醒復(fù)診時間，前往所在社區(qū)檢查肝腎功能、血常規(guī)；當(dāng)患者需要復(fù)查胃鏡，測碳13呼氣試驗(yàn)，疾病癥狀加重時，社區(qū)醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系醫(yī)院專科醫(yī)生線上會診，并預(yù)約門診就診時間，必要時啟動轉(zhuǎn)診綠色通道。

1.2.3評價方法 出院8周后對兩組進(jìn)行效果評價。①慢性病管理評價量表[5]：包括患者主動性、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)/實(shí)踐設(shè)計(jì)等5個維度20個條目，采用Likert 5級評分，“無、很少、一般、較多、一直如此”依次評1～5分，分值越高說明醫(yī)護(hù)人員能為患者提供更為有效的慢性病管理指導(dǎo)。②慢性病自我效能量表[6]：包括合理休息、疼痛及不適的控制等6個條目，采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心，得分越高說明自我效能水平越高。③(胃瘍)消化性潰瘍中醫(yī)癥候療效評價[7-8]：通過胃脘疼痛、胃脘脹滿、反酸噯氣、納呆這四類癥候分4級：無、輕、中、重分別計(jì)0分、2分、4分、6分，分值越低，說明效果越好。④滿意度調(diào)查：根據(jù)我院現(xiàn)行的患者滿意度調(diào)查表制定“互聯(lián)網(wǎng)+”三元聯(lián)動管理模式滿意度調(diào)查表，共20個條目。每個條目分為非常滿意、基本滿意、不滿意，分別評5、4、3分。總分100分，90～100分為非常滿意，80～89分為基本滿意，60～79分為不滿意。調(diào)查以問卷方式，由社區(qū)護(hù)士入戶隨訪時統(tǒng)一發(fā)放并現(xiàn)場回收。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組對醫(yī)護(hù)人員慢性病管理效果評價比較 見表2。

表2 兩組對醫(yī)護(hù)人員慢性病管理評價比較 分，

2.2兩組慢性病自我效能量表評分比較 見表3。

表3 兩組慢性病自我效能量表評分比較 分，

2.3兩組消化性潰瘍主要癥候評分比較 見表4。

表4 兩組消化性潰瘍主要癥候評分比較 分，

2.4兩組滿意度比較 對照組非常滿意17例，基本滿意28例，不滿意1例；觀察組非常滿意36例，基本滿意10例，不滿意0例。兩組比較，Z=4.017，P=0.000。

3 討論

慢性疾病嚴(yán)重消耗醫(yī)療、社會資源，存活者生命質(zhì)量降低，給個人、家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域逐步從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)和家庭拓展，服務(wù)內(nèi)容也從疾病臨床治療向慢病管理、老年護(hù)理、長期照護(hù)等方面延伸[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的延續(xù)服務(wù)已初具規(guī)模，但醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間仍缺乏互動，“互聯(lián)網(wǎng)+”的出現(xiàn)，有效解決了銜接問題，成為醫(yī)院-社區(qū)-家庭的橋梁和紐帶。

3.1基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式的實(shí)施使患者對慢性病管理的評價顯著提高 目前，醫(yī)療公共資源發(fā)展分配不均，醫(yī)院社區(qū)缺少聯(lián)動，慢性病患者就醫(yī)體驗(yàn)較差。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式是在智慧醫(yī)療下，為患者提供的無縫隙照護(hù)。網(wǎng)絡(luò)資源無空間和時間的限制，患者隨時對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行咨詢、了解相關(guān)疾病知識，社區(qū)可解決的問題不用再到醫(yī)院；醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員也可隨時線上解決問題，不受人力資源不足的影響；該管理模式不僅落實(shí)了分級診療，提高了社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力，整合了醫(yī)院和社區(qū)資源，節(jié)約了醫(yī)院的人力成本，同時也提升了消化性潰瘍患者的就醫(yī)體驗(yàn)，方便了患者和家屬。在解決“看病難、看病貴”方面起到較好的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組對慢性病管理的評價顯著高于對照組(均P<0.01)，說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式能有效進(jìn)行跟蹤隨訪，比傳統(tǒng)的慢性病管理模式更有效和全面。

3.2基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式提升了患者的自我效能 由于不良生活習(xí)慣，不穩(wěn)定情緒，壓力過大以及濫用藥物都會影響疾病轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致潰瘍出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理十分重要。本研究通過互聯(lián)網(wǎng)平臺、入戶隨訪、現(xiàn)場交流的方式指導(dǎo)患者合理休息，正確控制疼痛、情緒及不適感，指導(dǎo)正確管理健康問題，遵醫(yī)囑用藥，教會患者日常生活中的自我保健，社區(qū)醫(yī)生護(hù)士每次的入戶隨訪也對患者自我護(hù)理能力的提高起到了監(jiān)督的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我效能管理評分顯著高于對照組(均P<0.01)，說明對患者實(shí)施三元聯(lián)動管理有效改善了患者的自我效能。

3.3基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式有效改善患者癥狀，提高患者滿意度 該模式為患者提供了全面、全程、科學(xué)、連續(xù)的健康照護(hù)，患者出院后如出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀，可以第一時間通過微信平臺或者現(xiàn)場咨詢的方式，得到及時有效的解決；良好的生活方式也能減低疾病癥狀的發(fā)生。通過運(yùn)用三元聯(lián)動的健康管理模式，觀察組患者在疾病癥候如胃脘脹痛、脹滿、噯氣反酸、納呆等方面改善顯著，不僅增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加大了患者與醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士之間的聯(lián)系，同時患者、家屬、社會的滿意度也提升，醫(yī)院社區(qū)的社會影響力更大。真正落實(shí)了國家衛(wèi)生健康委員會大力提倡的改善患者就醫(yī)感受，提高患者滿意度，讓患者體會到以人為本的健康關(guān)懷。

綜上所述，消化性潰瘍患者出院后采用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動健康管理模式，不僅增加了患者的自我效能，減輕了疾病癥狀，改善了患者生存質(zhì)量，而且拓展了護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，提高了患者滿意度。