腦卒中后吞咽障礙康復管理流程構建與應用

任震晴，石丹，蔣蘇，周南香，馮國琴，周麗娟

腦卒中后吞咽障礙(Post-stroke Dysphagia，PSD)是腦卒中患者常見的并發癥，發生率為48.1%～49.6%[1-2]，是影響患者生活質量的主要因素之一[3-4]。PSD的早期篩查有利于腦卒中患者吞咽功能的恢復[5]，但除了評估PSD是否發生之外，我國專家共識指出還需要評估吞咽的安全性和有效性[6]，且PSD的評估、治療與康復離不開團隊協作，醫生、護士和康復師應各司其職[6-7]。目前關于PSD管理的研究集中在早期評估與分級護理上[8]，缺乏基于全面評估、多學科團隊協作的貫穿患者整個住院周期的吞咽障礙康復管理流程。鑒此，筆者通過循證證據檢索和專家咨詢構建腦卒中后吞咽障礙康復管理流程，并應用于213例初發腦卒中患者，取得較滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8～10月我院康復醫學科、神經內科和神經外科共6個病區的213例腦卒中患者作為干預組，5～7月198例腦卒中患者作為對照組。納入標準：①符合腦卒中診斷標準；②病程1周內的初發腦卒中；③能通過口頭或書面方式交流；④知情，同意參加本研究。排除標準：①癡呆和嚴重認知障礙(MMSE<17分)；②再次腦卒中，并存骨折、腫瘤等嚴重影響康復的疾病。剔除研究過程中轉診、自行出院及死亡患者。兩組一般資料比較，見表1。

1.2干預方法

對照組按照醫院原有吞咽障礙康復管理常規進行，即首先由醫生/護士進行入院評估，通知康復師采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估，對洼田飲水試驗結果可疑和異常的患者，由責任康復師對患者實施綜合治療和康復教育，并根據實際情況調整治療方案或終止治療。干預組采用基于全面評估的腦卒中后吞咽障礙康復管理流程進行干預，具體如下。

1.2.1成立吞咽障礙多學科管理小組 從康復科、神經內科和神經外科選取具有資質的醫護人員入組，入選要求：具有本科以上學歷，10年以上專科工作經驗并接受過市級以上機構舉辦的腦卒中后吞咽障礙康復培訓；對本次研究有興趣，有嚴謹的科研態度。最終選取醫生、康復師和護士各6人，負責對本科室成員進行康復管理流程培訓，指導、督察科室流程的執行及數據收集。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2構建腦卒中后吞咽障礙康復管理流程 以“腦卒中/中風/腦血管意外”AND“吞咽障礙”為中文檢索關鍵詞，系統地檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、中國臨床指南文庫，并以“cerebral stroke OR stroke OR cerebrovascular accident” AND “post-stroke dysphagia OR dysphagia following stroke”為英文關鍵詞系統檢索美國指南網(NGC)、加拿大安大略注冊護士網(RANO)、國際指南協作網(GIN)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、JBI循證資源數據庫、Best practice，檢索腦卒中吞咽障礙管理相關的指南、證據總結、推薦實踐和專家共識。經過文獻閱讀、信息提取和總結，初步形成腦卒中后吞咽障礙康復管理流程，包含PSD篩查(時機、體位、工具)、程度判定(工具)、風險評估(工具)和康復介入(康復措施)四部分。邀請來自北京、上海、南京、蘇州、泰州的15名專家(神經內科主任醫師2名，神經外科主任醫師1名，康復科主任醫師2名，康復科治療師4名，康復科主任護師及副主任護師6名)進行兩輪專家咨詢，兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家權威系數Cr值為0.910，協調系數W值分別為0.372、0.406(均P<0.01)。根據專家意見修訂后，形成包含PSD篩查、PSD程度判定、攝食風險評估、康復介入、動態評估的基于全面評估的多學科協作動態管理流程，見圖1。

圖1 腦卒中吞咽障礙康復管理流程圖

1.2.3應用腦卒中后吞咽障礙康復管理流程

1.2.3.1PSD篩查 患者入院時由責任護士和管床醫生分別進行病史采集和體格檢查。對于能保持清醒15 min以上且能取坐位>60°的患者入院24 h內由責任護士完成患者PSD篩查。采用進食評估問卷調查工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)[9]從各種吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受和社交影響進行自評。對于EAT<3分者，或因意識障礙、不能取60°坐位等無法完成配合PSD篩查者，進行對癥治療，注重口腔護理，并進行每周1次的EAT-10動態評估。

1.2.3.2PSD程度判定 對于EAT-10≥3分者，由責任護士在患者入院24 h內應用Gugging吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[10-11]完成PSD嚴重程度判定。①間接測試：患者取至少60°坐位，測試患者是否能保持15 min注意力、咳嗽或清嗓子2次、吞咽口水成功、無流涎、發“a”“o”等拼音聲音正常，無含糊、微弱、嘶啞、過水聲等改變。順利完成以上1項計1分，順利完成5項則進入直接測試，否則測試停止。②直接測試：按糊狀食物-液體食物-固體食物3個步驟進行。每個步驟中觀察吞咽(不能計0分，延遲計1分，成功計2分)、咳嗽(在吞咽前、時、后3 min任何時間點出現不自主咳嗽均計0分，無咳嗽計1分)、流涎(有計0分，無計1分)、聲音改變(有計0分，無計1分)4個指標，測試過程中出現異常則終止評估[11]。GUSS總分20分，用于吞咽障礙嚴重程度的判定，分數越低表明吞咽障礙越嚴重[11]。

1.2.3.3攝食風險評估 對于EAT-10≥3分的患者，第1次攝食前需進行攝食風險評估。由康復師完成口咽喉功能和吞咽反射能力評估，確定患者能否攝食。由護士進行容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)[12]，確定患者飲食的稠度(中稠、微稠、液體-水、高稠)和一口量(3 mL，5 mL，10 mL，20 mL)。對于不明原因吞咽障礙患者由康復師行吞咽造影確定病因。

1.2.3.4康復介入 根據評估結果由醫護康三方共同制定康復治療方案。根據GUSS評分決定飲食種類，判定是否需要經鼻胃管或靜脈補充營養；根據V-VST結果確定食物稠度和一口量，必要時結合吞咽造影，確定吞咽障礙發生的部位，并確定康復措施。具體見圖2。

圖2 腦卒中后吞咽障礙康復介入流程圖

1.2.3.5動態評估 PSD患者住院期間由責任護士和康復師至少每周對PSD嚴重程度和攝食風險動態評估1次。患者出院后由責任護士根據疾病分期進行EAT-10、GUSS和生活質量的電話隨訪，腦卒中后1個月內的患者每周隨訪1次，3個月內的患者每2周隨訪1次，3個月后每月隨訪1次。

1.3評價方法 ①康復介入時間：記錄患者入院到首次康復措施介入(康復治療方案制定完成，準備進行康復介入)的時長。②吞咽障礙發生率：采用EAT-10進行患者自評，包含10個條目，每個條目0～4分，問卷總分0～40分，0～2分表明吞咽功能正常，≥3分表明存在吞咽障礙[9]。③吞咽障礙嚴重程度：采用GUSS評估，總分20分，20分表示無吞咽障礙，15～19分表示輕度吞咽障礙，10～14分表示中度吞咽障礙，0～9分表示重度吞咽障礙[11]。④生活質量：采用腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale，SIS)測量，包含手功能、力氣、日常生活活動能力/工具性日常生活活動能力、移動能力、交流、情緒、記憶與思維和參與8個領域(共59個條目)，另附一個0～100計分的腦卒中恢復程度目測表。每個條目均可標準化為百分制，8個領域和腦卒中恢復程度得分的均分代表患者的平均生活質量，總分100分，分數越低表明生活質量越差[13]。分別在患者入院時、腦卒中后1個月進行吞咽障礙發生率、嚴重程度及生活質量評估。

1.4統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組康復介入時間比較 干預組康復介入時間為4.0(3.0，7.0)d，對照組為7.0(6.0，9.0)d，兩組比較，Z=-8.968，P=0.000。

2.2兩組不同時間吞咽障礙發生率及生活質量評分比較 入院時，對照組96例存在吞咽障礙(EAT-10評分≥3)，干預組105例存在吞咽障礙，兩組比較，χ2=0.027，P=0.869。腦卒中后1個月，對照組89例存在吞咽障礙，干預組87例存在吞咽障礙，兩組比較，χ2=0.706，P=0.401。兩組不同時間生活質量評分比較見表2。

表2 兩組不同時間生活質量評分比較 分，

2.3兩組不同時間吞咽障礙嚴重程度比較 見表3。

表3 兩組不同時間吞咽障礙嚴重程度比較 例

3 討論

3.1基于評估的康復管理流程有利于縮短首發腦卒中患者的康復介入時間 本研究結果顯示，干預組患者康復介入時間顯著短于對照組(P<0.01)，表明基于全面評估的康復管理流程有利于早期康復介入，從而有利于患者自理能力的恢復，符合醫院健全“預防-治療-康復-長期護理”服務鏈的要求[14]。可能因為干預組基于全面評估的康復管理流程具有以下優點：明確了醫護康三方的職責，避免重復工作，提高了效率；設立時間節點，首次EAT-10篩查和GUSS評估應在入院24 h內完成[15]，評估后便制定和實施康復措施，符合早期康復的理念；確定PSD評估流程，分為篩查、程度判定和風險評估三部分，明確了各部分的評估工具，并依據不同的評估結果采取針對性的康復措施，為有效介入提供了基礎。

3.2基于全面評估的康復管理流程有利于患者吞咽障礙的康復 本研究結果顯示，干預組患者腦卒中后1個月吞咽障礙嚴重程度顯著低于對照組(P<0.01)，表明基于全面評估的康復管理流程有利于PSD的康復，這與以往研究[8，16]中發現團隊協作和早期康復介入有利于PSD康復的結果一致。可能因為干預組的康復介入時間提前，抓住康復的黃金期，故康復效果更好。但本研究兩組患者腦卒中后1個月時的PSD發生率差異無統計學意義，可能因為干預至隨訪的時間間隔短，干預效果尚未體現；也可能與PSD的自身特點有關，由于神經的可塑性及腦卒中對側大腦運動皮層咽部運動反應增加，約一半的PSD可在腦卒中急性期自發愈合，但也有大約26%的患者入院時無PSD，后期卻可并發PSD[17]。

3.3基于全面評估的康復管理流程有利于提高患者的生活質量 康復醫學強調生物-心理-社會新醫學模式，生活質量是評價康復效果的重要依據[18]。本研究干預組患者腦卒中后1個月生活質量評分顯著高于對照組(P<0.01)，表明基于全面評估的康復管理流程有利于提高患者的生活質量。這除了與干預組患者早期康復介入及PSD康復效果更好有關外，可能還與康復管理流程實施過程中醫療護理服務質量較高，患者感受到醫務人員的關注和專業性，而緩解了焦慮、抑郁等負性情緒有關[19]。但兩組腦卒中后1個月的生活質量評分仍較低(得分率均低于60%)，表明生活質量仍較差，可能因為患者仍處于康復早期，各種功能障礙，尤其是肢體功能障礙康復效果尚不顯著，患者傷殘接受度低[20]。因此，應鼓勵腦卒中患者堅持規律的康復訓練，積極開展以家庭為單位的醫院社區延伸護理，以提高患者的生活質量。

4 小結

本研究構建并應用基于全面評估的多學科協作腦卒中吞咽障礙康復管理流程，結果顯示有利于患者早期康復介入，能有效降低患者吞咽障礙嚴重程度，提高其生活質量。由于時間限制，本研究只探討了康復管理流程對患者腦卒中后1個月時吞咽障礙和生活質量的影響，今后需觀察康復管理流程對患者的遠期效果。