腦卒中患者康復復原力狀況及影響因素研究

蔡憐環，陳輝，龐書勤

腦卒中已成為全球范圍內的公共衛生焦點問題之一[1]。我國每年新發腦卒中患者約250萬，其中70%～80%遺留有不同程度的功能障礙，重度致殘者占40%以上[2]，且患者年輕化趨勢明顯[3]。康復是降低腦卒中患者致殘率最有效的方法[4]，吳麗麗等[5]發現心理韌性是影響腦卒中患者康復的重要變量。心理韌性源于Resilience，被翻譯為“彈性”“韌性”“恢復力”“復原力”“回復力”等。學界對Resilience的認識經歷了特質論、過程論、結果論，目前認為其既是一種過程，又是一種結果。美國心理學會2005年對Resi-lience的定義是：個人面對生活逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大生活壓力時的積極適應的動態過程[6]。該定義包含著個體在遭遇重大事件時，向著好的結果發展變化的過程，說明在特定情境中，使該過程向著好的方向發展的促進因素可能是Resilience的重要組成成分，這些促進因素會因遭遇的事件、個體或群體特性等諸多因素而不同[7-8]。腦卒中患者在康復過程中，遇到的挑戰不同于一般生活事件，有其獨特的表現形式。基于過程論、結果論的特點及課題組前期探索的腦卒中患者康復促進因素[9]，筆者提出康復期腦卒中患者的康復復原力。本研究自制腦卒中患者康復復原力調查表探索腦卒中患者的康復復原力現狀及其影響因素，旨在為腦卒中患者的康復評估與干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年7～11月采用方便抽樣法，抽取福建省漳州、廈門、泉州、福州共5所三級甲等綜合性醫院康復科和1所三級甲等康復專科醫院腦卒中患者為調查對象。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準；②處于康復期；③年齡≥18歲；④神志清楚，能以文字或語言溝通；⑤知情，同意參與本研究。共有效調查腦卒中患者498例，其中男300例，女198例；年齡18～90(52.56±19.39)歲。

1.2方法

1.2.1調查工具 在文獻回顧的基礎上，結合課題組前期質性研究結果[9]，構建了腦卒中患者康復復原力概念框架，即腦卒中患者應朝著切實的康復目標，進行有效的康復訓練，在此過程中需要借助合適的社會支持和患者的自我調整，克服放棄行為和不良情緒，在康復過程中這些因素形成一種促進康復的力量，也是本研究復原力概念的雛形。腦卒中患者康復復原力指患者面對自身疾病的壓力情境，在危險因子與保護因子交互作用的過程中，形成一種促進康復內在的力量，使康復效果朝著個人期望的目標發展，其內涵主要包括有效的康復訓練、合理利用支持系統、適當地自我調整。基于上述定義自行設計腦卒中患者康復復原力調查表，并于2017年12月至2018年3月邀請8名康復護理、4名心理護理、2名康復醫學及6名老年護理領域專家進行2輪專家函詢。專家來自日本(在日華人護理專家)1人、福建8人、山東2人、湖南2人、黑龍江2人、河南3人、四川2人。2輪專家函詢的Kendall′sW為0.219和0.418(均P<0.01)，2輪函詢專家積極系數均為100%，專家權威程度系數(Cr)為0.875。最終形成的腦卒中患者康復復原力問卷包含目標明確的康復訓練(7個條目)、合理有效的康復訓練(5個條目)、醫護支持(5個條目)、家庭支持(3個條目)、朋友支持(4個條目)、情緒調節(5個條目)、精神支柱(6個條目)7個維度，共35個條目。該量表采用自評方式，各條目從“完全不符合”到“完全符合”依次賦1～5分，總分35～175分，維度評分為所屬各條目的均分，分值越高表示康復復原力水平越高。內容效度指數(CVI)為0.934，其Cronbach′s α系數為0.956。

1.2.2資料收集方法 研究者對6名調查員(各醫院實習的護生)進行統一培訓，調查員采用統一解釋語對患者進行說明，取得患者知情同意后由其自行填寫問卷，當場回收。對填寫問卷困難者，由調查者根據患者的意愿代其填寫。共發放問卷512份，回收有效問卷498份，有效回收率97.27%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述、t檢驗、方差分析及多元線性逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1腦卒中患者康復復原力得分情況 腦卒中患者康復復原力得分為51～173(132.43±19.71)分，得分率為75.67%，各維度評分見表1。

表1 腦卒中患者康復復原力各維度條目均分(n=498)

2.2不同特征腦卒中患者康復復原力得分比較 見表2。

2.3腦卒中患者康復復原力的多因素分析 以腦卒中患者康復復原力總分為因變量，以單因素分析中有統計學差異的項目為自變量進行多元線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結果顯示年齡(原值輸入)、職業(非腦力勞動=0，腦力勞動=1)、ADL評分(原值輸入)、個人月收入(<2000元=1，2000～元=2，4000～元=3，≥6000元=4)及主要照顧者(護工=0，家屬=1)進入回歸方程，見表3。

3 討論

3.1腦卒中患者康復復原力情況 本研究結果顯示，腦卒中患者康復復原力得分為132.43±19.71，得分率為75.67%，說明腦卒中患者的康復復原力水平有待提高。表1結果顯示，家庭支持維度評分最高，說明康復期腦卒中患者對家庭的依賴相對較多，家庭成員對患者運動依從性影響不容忽視[10]。情緒調節維度評分最低，其次是合理有效的康復訓練維度，這可能與腦卒中患者存在軀體及心理問題有關。患者康復期間出現焦慮及抑郁等心理狀態，容易采用消極的方式應對壓力，康復訓練依從性較差[11]，依賴心理較強，自我效能水平低，不愿進行社交活動，進而康復復原力水平降低。建議護理人員在科室內開展相關的積極心理干預措施，開導腦卒中患者接受當下體驗，有助于他們重新接納自己，及時給予患者“再干預”，有利于提高患者的依從性水平[11]。尋找提升患者日常生活活動能力的方式，降低患者依賴心理，以促進其康復自我效能的提升，有助于患者發揮自身潛能，促進患者積極主動參與康復訓練。

表2 不同特征腦卒中患者康復復原力得分比較

表3 腦卒中患者康復復原力影響因素的回歸分析(n=498)

3.2腦卒中患者康復復原力的影響因素

3.2.1年齡 本研究顯示，患者年齡增加其康復復原力水平降低。隨著年齡增加，患者身體的耐受能力和適應能力均相對較差，疲勞感增強，對知識的理解和掌握能力降低，對醫護人員的指令掌握較年輕人降低，這類患者往往對康復的依從性較低[12]。建議康復護士加強對老年腦卒中患者的關注，通過認知行為療法，幫助他們充分發揮其個人潛能，提高其依從性。在康復訓練中，可以根據老年患者的身體特點，通過適當減少每次康復訓練的時間和強度[13]，增加每天訓練的次數，來提高康復訓練效果。

3.2.2職業 表3結果顯示，腦力勞動的患者康復復原力水平顯著高于非腦力勞動者，這可能與腦力勞動者腦卒中后康復效果優于非腦力勞動者[14]有關。腦力勞動患者對腦卒中后康復需求及康復訓練的重視程度較高，對相關治療常識接受、理解、掌握能力較強[15]，因此建議康復護士針對不同職業的患者采取個性化的康復護理，對于非腦力勞動患者盡量選擇簡單易懂的語言和現場指導等方式進行康復鍛煉指導，使其積極配合治療。本研究對象主要來自三甲醫院，患者職業以腦力勞動者居多，故其康復復原力得分處于中等偏上水平。

3.2.3ADL評分 本研究顯示，ADL評分越高的患者康復復原力水平越高，可能因為ADL評分越高，越能激發患者強化自護能力的信心，對提高神經功能大有裨益。腦卒中患者由于疾病的后遺癥，常常無法完成自我護理，建議康復護士加強訓練患者掌握基本生活技能，如脫鞋、洗漱、吃飯、如廁、穿衣等，提高其日常生活能力，以增加患者戰勝疾病的信心，提高其康復復原力水平。但值得注意的是，要注意訓練的難度與強度循序漸進，避免患者因無法完成而對康復失去信心。

3.2.4經濟收入 表3顯示，個人月收入越高的患者康復復原力水平越高。經濟條件較差的患者，更傾向于采取保守便宜的治療方法，治療項目也受限制，自我感受的心理負擔更重，從而影響其康復進程[16]。建議康復護士根據患者不同的經濟狀況采取針對性的康復措施，尤其要關注低收入人群的心理狀態，定期進行健康宣教，幫助患者掌握康復鍛煉內容，增強康復的主動性及依從性，提高其康復復原力。

3.2.5主要照顧者 本研究顯示，由家屬照顧的患者康復復原力水平顯著高于護工照顧者，這可能與家屬更能理解患者的生活習慣及心理需求，能夠耐心、用心陪伴患者有關，在生活照顧、輔助進行康復治療等方面較護工能夠給予更多的包容與支持。腦卒中患者照顧者的照護水平直接影響著患者的康復進程以及預后。建議康復護士適當對患者家屬進行宣教，鼓勵家屬多陪伴。此外，康復護士可制定腦卒中患者照顧者關于康復訓練護理技能的培訓，提高其照顧水平，從而加速患者康復進程。

4 小結

本研究初步發現，腦卒中患者康復復原力處于中等偏上水平，年齡、職業、ADL評分、經濟收入、主要照顧者是其重要影響因素。本研究僅調查福建省部分三甲醫院的康復期腦卒中患者，代表性可能偏頗，且各影響因素僅解釋患者康復復原力總變異的17.4%，未來可在全國水平開展多中心調查，探索更多有意義的影響因素；另外，康復復原力是中國國情下的新概念，其內涵有待進一步深化與挖掘。