COMHON量表和Braden量表在ICU縱隔術后患者壓力性損傷風險評估中的比較

任家駒，王艷，魏中原，王益凡，鄭宇欣，周勇安

壓力性損傷是指發生于皮膚和/或潛在皮下組織的局限性損傷，通常發生于骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處?？v隔手術后患者病情重、變化快，手術創傷大、侵入性強，術后在ICU監護時間長，極易發生壓力性損傷。國外研究顯示，縱隔手術后壓力性損傷發生率為3%～24%[1]。楊叢萍等[2]報道，ICU縱隔手術后壓力性損傷發生率達11.5%。壓力性損傷一旦發生，不僅影響患者術后恢復，給患者帶來身心痛苦，增加經濟負擔，還會引發護患矛盾。因此，如何對壓力性損傷早期進行評估，防止其發生發展顯得尤為重要。采用可靠的風險評估量表預測壓力性損傷發生風險，并以此為依據進行針對性的預防是普遍認可的方法[3]。Braden量表[4]是目前應用最為廣泛的一種壓力性損傷風險評估量表，但該量表在ICU患者的壓力性損傷風險評估的應用中預測效度不佳[5]。COMHON量表[6]專門用于評估ICU患者壓力性損傷發生風險，國外的初步應用結果表明其在ICU中的預測效能高于Braden量表[7]，但目前該量表尚未廣泛應用于臨床ICU壓力性損傷的風險評估。本研究比較COMHON量表和Braden量表在胸腔外科縱隔手術后入住ICU的患者壓力性損傷風險評估中的預測效能，旨在探索適合ICU縱隔手術后壓力性損傷評估的量表。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2018年1月至2019年6月在空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科行縱隔手術后入住ICU的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②在ICU住院時間≥72 h；③入院評估未發生壓力性損傷，無皮膚水腫；④知情，同意參與本研究。排除標準：①患有凝血功能障礙、糖尿病、低蛋白血癥等疾??；②患有皮膚疾病影響壓力性損傷觀察判別；③患有血管疾病影響血液供應。共有效調查232例患者，其中男131例，女101例；年齡45～72(58.34±8.10)歲；BMI 18.13～30.96(24.25±3.71)；在胸外科ICU住院時間為72～168(118.45±26.70)h。

1.2方法

1.2.1壓力性損傷的判定 根據2016年美國傷口造口失禁護理學會(Wound,Ostomy and Continence Nursing，WOCN)指南[8]壓力性損傷診斷標準對壓力性損傷發生情況、部位、顏色進行判定和分期，根據壓力性損傷的嚴重程度依次可分為1～4期及不可分期壓瘡。

1.2.2研究工具 ①一般資料調查表。包括性別、年齡、BMI、ICU住院時間、是否發生壓力性損傷，以及發生壓力性損傷的時間、部位、分期等，均由在ICU工作5年以上的高年資護士擔任調查員現場觀察測量或通過電子信息病歷系統獲取。②Braden評估量表。由Braden[4]于1987年編制，初用于評價住院患者壓力性損傷發生風險，其Cronbach′s α系數為0.826，預測效度0.741。中文版由薛小玲等[9]漢化，Braden量表評估內容包括患者感覺能力、潮濕程度、營養攝取狀況、活動情況、移動能力、摩擦力和剪切力6個維度。除摩擦力和剪切力評分為1～3分外，其余5個維度評分均為1～4分?？偡?～23分。19～23分為無壓力性損傷風險，15～18分為輕度風險，13～14分為中度風險，10～12分為高度風險，<9分為極高度風險。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.834。③COMHON評估量表。由Fulbrook等[6]設計，其Cronbach′s α系數為0.855，重測信度為0.796。楊秀玲[10]于2017年對其漢化并用于評價ICU患者壓力性損傷發生風險，組內相關系數為0.95。該量表包括意識水平、活動度、血流動力學、氧飽和狀態、營養狀態5個維度，內容多與ICU患者的特點相關。每個維度1～4分，總分5～20分。5～9分為輕度危險，10～13分為中度危險，14～20分為高度危險。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.861。

1.2.3資料收集方法 由經過統一培訓的ICU高年資護士于患者入住ICU時收集其一般資料，采用Braden量表和COMHON量表對患者進行面對面訪談(若患者昏迷或意識不清則與患者家屬進行訪談)，并由經過統一培訓合格的高年資護士在72 h觀察期內(壓力性損傷在術后1～3 d最多見[11])每2小時檢查評估1次患者皮膚狀況，依照指南對壓力性損傷發生情況的界定進行評估和分期。本研究調查235例患者，回收有效問卷232份(3份問卷因丟失或信息涂改被剔除)，有效回收率為98.7%。

1.2.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，采用ROC曲線確定最佳預測指標截斷點，并采用靈敏度、特異度、約登指數等綜合評價比較兩種量表的風險預測能力。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1壓力性損傷發生情況 在72 h觀察期內共29例(12.5%)患者發生壓力性損傷，發生時間為24～72(41.66±12.67)h，分期均為1期，其中18例(62.1%)發生部位為骶尾部。

2.2壓力性損傷組及非壓力性損傷組兩種量表評分比較 見表1。

表1 壓力性損傷組及非壓力性損傷組兩種量表評分比較 分，

2.3兩種量表的風險預測效能比較 兩種量表用于ICU縱隔手術后壓力性損傷風險預測具有統計學意義(均P<0.01)。兩種量表ROC曲線下面積及對應的檢驗效能見表2。

表2 兩種量表ROC曲線下面積及對應的檢驗效能

3 討論

3.1ICU縱隔手術后患者壓力性損傷發生率處于中等水平 本研究結果顯示，ICU縱隔手術后患者壓力性損傷的發生率為12.5%，與美國研究報道的3%～24%[1]相近，低于郭瑤[12]報道的20.0%，但高于徐玲[13]報道的1.57%～3.38%。ICU縱隔手術后患者壓力性損傷的發生與縱隔手術后患者極易出現全身性應激反應，可能會導致機體出現不同程度的炎癥反應、免疫系統紊亂、凝血功能障礙和血流動力學改變有關[13]；此外，由于手術創面位置的特殊性，要求患者長時間臥床靜養，導致局部皮膚和組織的持續性壓迫，進而發生壓力性損傷[14]。本研究18例(62.1%)患者壓力性損傷發生于骶尾部，與蔣琪霞等[15]報道的骶尾部壓力性損傷發生率為60.2%相近，分析原因與ICU住院患者機械通氣時抬高床頭密切相關，床頭抬高增加了骶尾部的壓力和剪切力，使局部皮膚溫度升高，血液灌流減少，循環速度減慢，增加了壓力性損傷的發生風險[16]。本研究中出現的所有壓力性損傷均為1期，這與Karadag等[17]的研究報道一致，因為調查員每2小時進行1次檢查，及早發現了初期的壓力性損傷，及時改變患者體位，促進其局部血液循環，避免了壓力性損傷的進一步惡化。

3.2兩量表總分均可提示ICU縱隔手術后患者壓力性損傷發生風險 表1顯示，壓力性損傷組Braden量表評分顯著低于非壓力性損傷組，與Braden量表評分越低，發生壓力性損傷的風險越高的評分規則相符，表明Braden量表可有效評估此類患者發生壓力性損傷的風險。而壓力性損傷組COMHON量表總分顯著高于非壓力性損傷組，這與Fulbrook等[6]對ICU患者的調查結果相同，也與COMHON量表評分越高，壓力性損傷的發生風險越高的評分原則相一致，故兩量表總分均可提示ICU縱隔手術后患者壓力性損傷發生風險。

3.3COMHON量表對ICU縱隔手術后壓力性損傷的預測效能高于Braden量表 本研究結果顯示，Braden量表預測界值為13.5分時，約登指數為0.522，此時風險預測效能最佳，而COMHON量表預測界值為9.5分時，約登指數為0.828，風險預測效能更佳，且COMHON量表的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數均優于Braden量表。雖然Braden量表在諸多人群中都具有較高的預測價值，但其所包含的風險因素卻無法完全包含低灌注、氧合能力低下、機械通氣、使用血管加壓素等ICU縱隔手術后患者實際情況[18]，無法準確識別該類患者壓力性損傷風險，故而預測效度不及COMHON量表，對于該類患者使用Braden量表時應持謹慎態度。COMHON量表是一種專為ICU患者編制的壓力性損傷風險評估量表，其包含諸多ICU患者壓力性損傷相關風險因素，如對患者意識水平的評分采用RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)鎮靜程度評分和GCS(Glasgow Coma Scale)昏迷評分；術后機械通氣的使用會對患者氧合能力產生影響；縱隔手術后患者血流動力學不穩定，由于術中失血，術后會進行一定量的輸血和補液[19]；患者無法經口進食故常采用腸內營養支持[20]。而COMHON量表所包含的意識水平、活動度、血流動力學、氧飽和狀態、營養狀態等維度均能體現ICU縱隔手術后患者的特點，故COMHON量表預測效能優于Braden量表。

綜上所述，本研究ICU縱隔手術后患者壓力性損傷發生率處于中等水平，Braden量表和COMHON量表總分均可提示ICU縱隔手術后患者壓力性損傷發生風險，但COMHON量表對ICU縱隔手術后壓力性損傷的預測效能高于Braden量表。本研究為單中心研究、樣本量較少，可能對研究結果造成一定影響，有待今后繼續探討。