加味牽正散治療賁門失弛緩癥的臨床觀察※

李寶樂,任順平,李小葉,李 娜

(山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

賁門失弛緩癥(achalasia,AC)是一種少見的原發性食管運動障礙性疾病,臨床表現為輕度吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流及誤吸等[1]。隨著食管測壓及24 h p H值測定等診斷方法的普及,AC的確診率逐漸升高[2]。由于該病的病因及發病機制仍未明確,目前多以西醫對癥治療以緩解臨床癥狀,具有難治性、易復發、病程長的特點。任順平主任從醫多年,臨床經驗豐富,提出從風論治AC,認為脾虛生風、夾痰阻絡是該病的關鍵病機,運用牽正散加理氣化痰之品治療AC療效確切。本研究主要觀察加味牽正散治療AC的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年8月在山西中醫藥大學附屬醫院治療的30例AC患者,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組15例。對照組男8例,女7例;平均年齡(45.1±10.8)歲;平均賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt)評分[3]為(6.05±1.53)分,臨床癥狀分級(0級0～1分,Ⅰ級2～3分,Ⅱ級4～6分,Ⅲ級＞6分)：Ⅰ級2例,Ⅱ級10例,Ⅲ級3例。治療組男6例,女9例;平均年齡(48.9±9.3)歲;平均Eckardt評分為(6.53±1.41)分,臨床癥狀分級：Ⅰ級3例,Ⅱ級9例,Ⅲ級3例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①消化道鋇餐造影檢查提示賁門上食管腔擴張,下段食管腔呈漏斗狀,邊緣類似鳥嘴(特異度75%)。②胃鏡檢查提示食管腔近賁門處擴張,食管內混有食物殘渣或潴留液,食管壁有輪狀收縮環、賁門口閉合緊閉、內鏡充氣不開放等改變,而加壓后內鏡即可順利通過至胃腔內。符合上述1項診斷標準即可確診。

1.3 納入標準 ①有典型臨床癥狀,經消化道鋇餐造影或胃鏡檢查確診為AC。②年齡18～70歲,性別不限。③患者了解本研究內容,且簽署知情同意書,并有一定的閱讀能力。

1.4 排除標準 ①確診為食管狹窄及惡性腫瘤等,出現相似癥狀者。②存在嚴重肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤者。③精神病或智力、語言障礙者。④妊娠或哺乳期者。⑤對本研究所用藥物過敏者。⑥在研究過程中需要口服感冒藥物、抗生素等其他藥物者。

2 治療方法

2.1 對照組 選用與治療組藥物顏色、氣味、味覺相似的顆粒劑模擬藥物治療,模擬藥物成分以淀粉為主,包裝相同,每次沖服1包,早晚飯前各服1次。治療4周。

2.2 治療組 給予加味牽正散顆粒治療(由山西中醫藥大學附屬醫院中藥房制備),處方：白附片、全蝎、焦檳榔各6 g,僵蠶5 g,地龍、蜈蚣各3 g,威靈仙、代赭石各15 g,旋覆花、神曲各10 g,萊菔子9 g。每次沖服1包,早晚飯前各服1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt)評分。該評分評價患者的臨床癥狀緩解程度,統計治療有效例數。治療后Eckardt評分≤3分為治療有效,否則為治療無效。②吞咽困難程度。采用Stroller分級評價患者的吞咽困難程度,0級：無吞咽苦難;Ⅰ級：進食固體食物受阻;Ⅱ級：進食半流質飲食受阻;Ⅲ級：進食流質飲食受阻;Ⅳ級：飲水困難[4]。③臨床療效。顯效：賁門口直徑增加20～25 mm,無吞咽困難或吞咽困難程度減輕≥2級;有效：賁門口直徑增加10～20 mm,吞咽困難程度減輕1級;無效：吞咽困難無改善或加重。④治療前后分別測量患者的食管下括約肌靜息壓(LESP)、食管下括約肌松弛壓(LESRP),計算食管下括約肌松弛率(LESRR)。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例(%)表示,采用Fisher檢驗;等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)Eckardt評分比較 治療后,治療組Eckardt評分較治療前降低,差異有統計學意義(P＜0.05);對照組Eckardt評分與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療有效1例,治療組治療有效6例。見表1。

表1 兩組賁門失弛緩癥患者治療前后賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統評分比較(分,±s)

表1 兩組賁門失弛緩癥患者治療前后賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 15 6.53±1.41 5.13±0.85△對照組 15 6.05±1.53 5.86±1.13

(2)Stroller分級情況比較 見表2。

表2 兩組賁門失弛緩癥患者治療前后Stroller分級情況比較(例)

(3)臨床療效比較 根據Stroller分級情況評價臨床療效：治療組顯效1例,有效7例,無效7例;對照組顯效0例,有效1例,無效14例。兩組總有效率比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

(4)LESP、LESRP及LESRR比較 治療后,治療組LESP、LESRP均較治療前降低,LESRR較治療前升高,但差異均無統計學意義(P＞0.05);對照組上述指標與治療前比較無明顯變化。治療后,兩組各項指標比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組賁門失弛緩癥患者治療前后食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌松弛壓及食管下括約肌松弛率比較(±s)

表3 兩組賁門失弛緩癥患者治療前后食管下括約肌靜息壓、食管下括約肌松弛壓及食管下括約肌松弛率比較(±s)

注：1 mm Hg＝0.133 kPa。

組別 例數 時間 LESP(mm Hg)LESRP(mm Hg)LESRR(%)治療組 15 治療前 55.91±8.33 14.57±5.84 46.46±7.26治療后 49.24±12.35 11.89±6.28 53.22±8.64對照組 15 治療前 56.32±9.98 15.11±5.27 47.64±8.25治療后 54.86±11.63 15.34±7.52 48.25±6.67

4 討論

AC又稱為賁門痙攣、巨食管,是由于食管賁門部的神經肌肉功能障礙所導致的食管功能障礙,可引起食管下端括約肌弛緩不全,使食物無法順利通過而滯留,從而逐漸使食管張力、蠕動降低及食管擴張的一種疾病。本科室近年來引進荷蘭MMS公司食管壓力檢測儀及胃食管p H測定儀,提高了AC的臨床確診率。目前,以經口內鏡下肌切開術(POEM)為代表的各種微創手術能迅速解決AC的臨床癥狀,但并發癥較多。中醫將AC歸為“反胃”“食管痹”等范疇,采用中醫整脊、中成藥、針刺、耳穴等方法治療,均取得一定療效[5]。本研究從風論治AC是基于中醫基礎理論的治法創新。任順平主任認為該病為風邪作祟,患者脾胃虛弱,脾虛生風,內風動越,責于賁門,可導致食管正常蠕動消失,引發AC。

牽正散出自《楊氏家藏方》,由白附子、僵蠶、全蝎組成,具有祛風、化痰、通絡、鎮痙止痛之功。其中白附子祛風化痰,為君藥;全蝎、僵蠶祛風止痙,全蝎長于通絡,僵蠶有化痰之功,共為臣藥。根據AC患者的癥狀特點,在牽正散基礎上加用蜈蚣、威靈仙、旋覆花、地龍、代赭石、萊菔子、神曲、焦檳榔,其中蜈蚣辛溫走竄,與地龍配伍加強息風鎮痙之功;威靈仙善治骨鯁喉,祛風通絡,有通行十二經之功,亦為臣藥;旋覆花、代赭石理氣降逆,共為佐藥;萊菔子、神曲、焦檳榔理氣化痰,共為使藥。全方共奏祛風通絡、化痰降逆之功,可有效緩解AC患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示,采用加味牽正散治療AC,在降低患者Eckardt評分、改善吞咽困難等方面取得一定的療效,但兩組LESP、LESRP及LESRR治療前后比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),筆者分析可能與本研究治療療程不足有關。根據任順平主任的臨床病例記載,從風論治AC多在治療6～10周有明顯效果[6]。因此,在以后研究中,應延長治療療程,以更準確地評價臨床療效。而對加味牽正散中單味中藥提取物的藥理研究,也是今后研究的方向。