一例StanfordA型主動脈夾層合并AMI患者術后護理

楊婷婷 王哲蕓 王志剛 葉家欣

【摘 要】：總結了一例StanfordA型主動脈夾層合并急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者的術后護理經驗。患者住院期間先后經歷了升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術，冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈球囊擴張術+經皮冠狀動脈支架植入術，主動脈內球囊反搏術（Intra-AorticBalloonPump，IABP），主動脈腔內修復術。護理要點包括：嚴密的病情觀察、血流動力學監測、呼吸功能的監測、并發癥的觀察，包括出血、感染、腎功能不全。患者住院39天后病情好轉，轉出ICU。

【關鍵詞】：主動脈夾層 急性心肌梗死 護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

主動脈夾層（Aorticdissection，AD）是由于多種原因引起主動脈壁中層內撕裂，在主動脈壁中形成裂縫，在裂縫中存在血流，血流的形態可能是動態的，也有可能是凝固狀態的，屬于一種十分嚴重的主動脈疾病，患者病情重，死亡率高。AD是心血管疾病的災難性急癥，起病急、病死率高，如不及時診治，在24h內每小時死亡率為1%～2%，48內死亡率高達50%，發病1周內死亡率達60%～70%，5年生存率僅為10%～15%，AD如果合并急性心肌梗死預后則進一步惡化，堪稱臨床災難。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主動脈夾層患者，該患者入院后先后經歷了升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入，冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈球囊擴張術+經皮冠狀動脈支架植入術，主動脈內球囊反搏術，主動脈腔內修復術。住院期間，患者面臨心源性休克、呼吸功能衰竭，手術相關并發癥：出血、感染、腎功能不全等多種護理問題，經積極治療和精心護理，順利轉出ICU。現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，46歲，因胸悶不適兩周入院。胸部CT檢查示主動脈夾層，急診以主動脈夾層收入我科。患者既往有高血壓病史15年，口服厄貝沙坦片，血壓控制可。腦出血病史，未留有后遺癥。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：73次/分，呼吸：20次/分，四肢血壓：左上肢血壓88/69mmHg、右上肢血壓測不出、左下肢血壓130/75mmHg、右下肢血壓120/70mmHg。神志清，精神可，四肢肌力Ⅳ級，四肢末梢皮溫涼，口唇紫紺，雙側橈動脈搏動可及，雙側股動脈搏動可及、對等，雙側足背動脈搏動可及。床邊心電圖顯示：竇性心律不齊，ST-T波改變，Ⅲ、aVF導聯QS型。床邊心超顯示主動脈瓣輕度反流，室壁運動不協調。入院診斷為主動脈夾層（StanfordA型）。完善術前準備，予急診手術，在全麻體外循環下行升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術，術中證實為慢性夾層，無急性發作，全心包腔黏連，巨大主動脈瘤，升主動脈，主動脈弓，降主動脈瘤樣擴張，直徑約10cm，夾層內可見大量灰白色陳舊性血栓形成。手術時間9小時，心肌阻斷時間192min，體外循環機器運轉時291min。術后當晚因少尿持續床邊血濾，術后第二天心電圖示房顫伴快速心室率，Ⅲ和aVF導聯ST-T弓背抬高，心超示二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，EF36%，考慮心肌缺血損傷，術后第三天行冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈球囊擴張術+經皮冠狀動脈支架植入術，造影結果顯示LAD近、中段彌漫輕度斑塊。LCX遠段彌漫輕度斑塊。RCA近段局限狹窄90%，中、遠段彌漫輕度斑塊，狹窄20-30%，PLA近段狹窄40-50%，RCA近段植入一枚支架。術后第6天因心源性休克，循環不穩，在DSA下放置主動脈內球囊反搏，術后第10天拔出氣管插管，術后第13天撤除IABP。術后第18天復查CT顯示，主動脈內漏形成，于當天行主動脈腔內修復術，術后恢復順利，回室后8h10min順利脫機拔管。患者住院39天后病情好轉，轉出ICU。

2 護理

2.1 血流動力學的監測

2.1.1 升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術后三天內

患者術后回室時血管活性藥有去甲腎上腺素0.3ug/（kg.min）、多巴胺5.0ug/（kg.min）、米力農0.5ug/（kg.min），心率98次/分，竇性節律，血壓為125/40mmHg，回室20min，心率127次/分，房顫心律，血壓下降到80/39mmHg，予垂體1-3u/h持續泵入，腎上腺素0.03-0.05ug/（kg.min），新活素20ug/h，去甲腎上腺素0.39ug/（kg.min）。5%葡萄糖注射液17ml+可達龍150mg持續泵入，20min泵完后，心率122-148次/分，房顫心律。予可達龍60mg/h持續泵入。5h后心律轉為竇性心律。術后第三天心律再次轉為房顫心律，140-162次/min，血壓最低至69/38mmHg，CVP17mmHg，CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8，多巴胺5.0ug/kg/min、去甲腎上腺0.55ug/kg/min、腎上腺素0.02ug/kg/min、垂體4u/h、米力農0.5ug/kg/min泵入，患者循環不穩，復查心電圖心電圖示房顫伴快速心室率，III、aVF導聯ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，EF36%，BNP：1530pg/ml，TNT：6.17ug/L，肌酸激酶MB同工酶為53U/L，考慮心肌缺血損傷，AMI并發心源性休克。AMI是最嚴重的心血管急癥，心源性休克又是AMI最危重的并發癥之一，其發生是由于大量壞死心肌收縮力減弱，心排出量顯著下降而導致的休克綜合征，病死率高達70%，當天行冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈球囊擴張術+經皮冠狀動脈支架植入術。因此術后三天內，嚴密觀察血壓，心律的動態變化，關注心電圖、心超、實驗室指標，CO/CI的范圍，異常時及時匯報醫生，遵醫囑調整血管活性藥，關注用藥后反應及療效。

2.1.2 冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈球囊擴張術+經皮冠狀動脈支架植入術后

術后6/3天內循環依然不穩，心律為房顫心律，125-174次/min，血壓在63-175/37-74mmHg，CI在2.3-5.0L/min.m2，CO在5.1-10.4L/min，體循環阻力388-1440dyn.s.cm5，肺循環阻力122-177dyn.s.cm5，SVO2在46%-84%，血壓反復波動，及時調整血管活性藥，垂體0.5-3u/h，去甲腎上腺素0.5-0.9ug/（kg.min），腎上腺素0.01-0.03ug/（kg.min），可達龍30-60mg/h持續泵入，西地蘭0.2mg靜推，艾司洛爾20mg間斷靜推，肌酸激酶MB同工酶20U/L，肌鈣蛋白T4.510ug/L，B型尿鈉肽905.0pg/ml。考慮心肌灌注不足，存在低心排血量綜合征。藥物治療無效的低心排血量綜合征考慮植入IABP，尤其是缺血導致的低心排血量綜合征。予術后第6/3天在DSA下放置主動脈內球囊反搏。在此過程中，護士嚴密觀察心率、血壓的波動，隨時調整血管活性藥的劑量。關注心電圖、心肌酶譜的變化，遵醫囑及時給予處理。

2.1.3 IABP使用期間

該患者在使用IABP期間，觸發方式為：心電觸發，反搏比1：1，反搏壓由81mmHg上升至109-124mmHg，血壓波動在79-185/38-61mmHg，ACT維持在180-200s，血管活性藥劑量明顯減少，順利脫掉呼吸機輔助通氣，IABP帶管時間為142h30min。穿刺側肢體肌力Ⅳ級，患者肢體回暖。肌鈣蛋白T、肌酸激酶MB同工酶持續下降。保證患者IABP管道在位、通暢、無菌、妥善固定。關注IABP的反搏效果。觀察穿刺處有無紅腫，滲血，傷口敷料外觀是否干燥，雙側肢體溫度、顏色，肌張力及足背動脈搏動情況。

2.2 呼吸功能的監測與鍛煉

2.2.1 呼吸機輔助呼吸階段

急性呼吸功能不全（ARD）是急性A型主動脈夾層術后早期的主要并發癥之一，發病率為12.7%。主動脈夾層手術后死亡與ARD相關的病死率為20%。患者手術時間9h，術后帶管的時間也較長，第一次帶氣管插管時間為10d11h20min，，再加上因做主動脈腔內修復再次氣管插管，以及大量血液制品的輸注均容易引起患者的肺損傷。PO2在54.2-71.7mmHg。護理措施：（1）每班聽診雙肺呼吸音，交接插管深度，確保管道固定牢固。（2）每2-4h復查血氣分析，調整呼吸機參數。（3）患者帶氣管插管期間有躁動，會加重氧耗，遵醫囑給患者應用芬太尼+艾貝寧鎮靜。（4）按需吸痰，關注痰液性質、量。患者痰多，粘稠，術后三天更換呼吸機管道為主動濕化管道，觀察濕化效果。醫生予間斷纖支鏡吸痰。（5）每日復查胸片（6）協助翻身、拍背體療。

2.2.2 拔除氣管插管后

（1）第一次患者拔管后予面罩氧6L/min+高流量氧（50L/min、60%氧濃度）持續吸入。7h后患者因呼吸費力，指脈氧下降，予無創呼吸機輔助通氣，之后間斷無創通氣、儲氧面罩、高流量氧。患者因做主動脈腔內修復術，術中氣管插管，術后回室后8h10min順利拔管，予面罩、儲氧面罩交替給氧。（2）帶無創通氣時，予康惠爾透明貼貼于面罩壓迫面部位置，固定面罩的頭帶松緊適宜，過松會漏氣，過緊會造成面部壓瘡。（3）鼓勵患者咳嗽咳痰，指導患者深呼吸，協助拍背體療，予普米克2支+愛全樂2支+富露施1支霧化吸入Bid.（4）床邊胸片，留取痰培養，關注結果。每班聽診雙肺呼吸音，關注是否有痰鳴音，關注指脈氧，血氣分析值。（5）早日下床進行康復鍛煉。

2.3 并發癥的觀察

2.3.1 出血

急性A型主動脈夾層患者的手術時間長，手術創面大，吻合技術操作難度較大，容易引起術后出血并發癥，出血是最嚴重最容易發生的并發癥。密切關注引流液的色、量、質。該患者術后第一天引流血性液體1500ml，血色素下降至8.2g/L，遵醫囑予懸浮少白紅細胞4u、血漿600ml持續靜脈輸注。關注有無輸血反應，以及血色素是否有上升，保持引流通暢，關注引流液量是否減少。因患者冠狀動脈支架植入，予拜阿司匹林+倍林達抗凝。患者使用IABP期間，應用肝素和克賽抗凝，在此期間，更要加強關注患者有無出血表現，如牙齦是否出血、皮膚有無出血點、是否發生便血、鼻腔出血現象。定期監測凝血指標，及時調整抗凝藥物的劑量。在IABP期間發現患者血色素有下降趨勢，輸血后也無法緩解，懷疑有內漏。拔出IABP管道后，復查CT，證實這一懷疑。立即行主動脈腔內修復術，及時發現內漏，對挽救患者的生命有多么重要。術后繼續監測各凝血指標、血色素與引流液的色、量、質。各項指標均有改善。

2.3.2 感染

急診手術、平均手術時間、平均體外循環時間、平均阻斷循環時間、平均深低溫停循環時間、平均輔助循環時間、平均拔管時間、平均CCU時間、平均住院天數、灌注不良綜合征、慢性肺部疾病史為心臟主動脈夾層術后醫院感染的相關因素。該患者術后體溫持續升高，術后第三天到39.7℃，白細胞計數最高達32.6×109，中性粒細胞百分率最高至94.1%，胸片示雙肺感染，痰真菌培養為光滑念珠菌，術后第三天血培養為表皮葡萄球菌感染，術后第8/5天痰培養示肺炎克雷伯菌感染，術后第9/6天痰培養示鮑曼不動桿菌感染，術后第10/7天深靜脈置管和血濾鞘管的導管頭培養均顯示鮑曼不動桿菌感染。面對如此多的感染結果，應對措施①立即根據檢驗結果，調整抗生素，由泰能、替考拉寧到大扶康、替加環素、舒普深、左氧氟沙星。②患者體溫高，予冰袋、冰毯，溫水擦浴、酒精擦浴等物理降溫。繼續關注體溫變化，實驗室指標。③拔除原來的中心靜脈導管，血濾鞘管，重新置管。④各項操作必須嚴格無菌操作，注意手消毒，床邊隔離。

2.3.3 腎功能不全

主動脈夾層并發心力衰竭或累及腎動脈可影響腎灌注，使腎灌注量不足，術中停循環導致的組織缺血和體外循環產生的再灌注損傷均可導致腎功能損害。患者術后回室19h15min，尿量10-30ml/h，速尿20mg靜注后，效果不明顯，血清鈉154mmol/L，乳酸5.0，遵醫囑予CRRT，加強對患者實施血肌酐及尿素氮情況的監測。肌酐從術前64.2上升至424，尿素由術前的5.77上升至40.6，經過CRRT，肌酐下降至202，尿素下降至21.9，尿量0-500ml/24h。在CRRT期間，注意管道的維護，保證管道通暢、無菌、妥善固定。模式為CVVHDF模式，根據濾后鈣調節枸櫞酸鈉的流速與血流速，根據血鈣調節氯化鈣的量。患者因要下床活動，要將血濾管道進行自循環，期間注意無菌操作以及管道的固定。

3 小結

AD合并AMI主要有以下兩種情況：AD誘發AMI;AD合并由冠狀動脈自身病變所致的AMI。該患者因急診手術無法確定是哪一種。IABP能夠明顯改善心肌氧供需平衡，增加心肌的氧供同時降低氧耗，還能增加主動脈舒張壓，改善冠狀動脈的血流，增加氧供;降低左心室舒張末壓，左心室室壁張力下降從而能降低氧耗，改善心內膜下的冠狀動脈血流。但是主動脈夾層又是IABP禁忌證。該患者因為心源性休克，緊急之下應用IABP的確是患者病情好轉，但是之后產生的內漏，也不能排除是IABP造成。所以這個時候嚴密的觀察生命體征，覺察到血色素下降，及時做CT，為患者再一次解決危險。在患者整個病程中，護士嚴密的病情觀察、血流動力學監測、呼吸功能的監測、并發癥的觀察，包括出血、感染、腎功能不全。通過精心的治療與護理，患者住院39天后病情好轉，轉出ICU。

參考文獻

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