電針對老年冠心病患者行胃癌根治術術后鎮痛與應激反應的影響

周民濤，張彩舉，付金厚，何金乾

(南陽市第一人民醫院，南陽 473010)

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，冠心病的發病也日益增多，近年來由于麻醉技術的不斷進步，行非心臟手術的冠心病患者也逐年增多。冠心病患者行胃癌根治術，手術創傷應激，再加上術后疼痛劇烈，導致患者出現圍術期心肌缺血的情況[1]。電針刺激穴位鎮痛具有起效快、效果確切和鎮痛時間長以及無藥物不良反應等優點，被患者所接受[2-3]。內麻點定位在小腿內側，內踝上7寸，脛骨的后緣0.5寸，針刺內麻點曾應用于腹部[4]手術麻醉與術后鎮痛，取得了較好的臨床效果[5-6]。內關穴定位在前臂的正中，腕橫紋上2寸。《針灸甲乙經》:“實則心暴痛……失智，內關主之。”提示刺激內關穴對心肌缺血治療過程中具有降低心肌損害和保護心肌的作用[7-8]，因此筆者選擇電針刺激內麻點和內關穴，來探討對老年冠心病患者行胃癌根治術術后鎮痛與應激因子β-EP、TNF-α和 IL-6的影響，旨在為擇期行胃癌根治術的老年冠心病患者找尋適宜的麻醉方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年4月在南陽市第一人民醫院擇期行胃癌根治術患者80例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組40例。

兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，觀察組于麻醉誘導前電針刺激內麻點與內關穴 30 min，手術結束后再次刺激30 min后拔針；對照組術后采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)。兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間以及剔除人數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究通過南陽市第一人民醫院倫理委員會批準(20180205)，并與患者或委托人簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①ASA分級Ⅱ～Ⅲ，年齡60～75歲，體質量55～75 kg；②依據世界衛生組織提供的缺血性心臟病的診斷標準；③手術時間3～4 h。

1.3 排除標準

①術前VAS評分＞5分者；②6個月內有急性心肌梗死病史者；③嚴重慢性系統性疾病的患者；④凝血功能障礙者；⑤有慢性疼痛、吸毒史者；⑥經絡部位皮膚感染者。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

患者入手術室后，行頸內中心靜脈穿刺置管并監測有創動脈壓。麻醉誘導采用咪唑安定(批號 1603021)0.05 mg/kg靜脈注射，瑞芬太尼(批號6160405)和丙泊酚(批號 21608081)靶控輸注(target controlled infusion， TCI)(CP600TCI， Slgo 科技有限公司，中國)預期血漿濃度分別是4.5 ng/mL和2.5 μg/mL，羅庫溴銨(批號160504)1 mg/kg靜脈注射， TOF值降為0時，行氣管插管。

術中行腦電雙頻譜指數(bispectral index， BIS)監測，調整丙泊酚與瑞芬太尼的 TCI血漿濃度，保持BIS值在 45～55之間；依據 TOF值靜脈注射羅庫溴銨20 mg。

2.1 對照組

采用藥物鎮痛方法，枸櫞酸舒芬太尼(批號1161004)2 μg/kg加0.9%NaCl稀釋至100 mL注入鎮痛泵。鎮痛泵參數設置為負荷劑量0.1 mL/kg，維持劑量 2 mL/h，自控劑量 0.5 mL，鎖定時間 15 min。手術結束前約30 min靜脈注射負荷劑量后接鎮痛泵，治療2 d。若出現嚴重不良反應，呼吸頻率小于11次/min以及不能喚醒者停用PCIA，并將該患者排除。

2.2 觀察組

電針方法，取雙側內麻點與內關穴。皮膚消毒后用一次性毫針與皮膚垂直進針，得氣后(患者述有酸麻、脹困感)，固定好毫針。然后接G6805IIb型電針治療儀，選用連續波，頻率由低到高逐漸調節(2～100次/min)，強度以患者能耐受為宜(輸出電壓正脈沖＞12.5 V，負脈沖＞20 V，250Ω負載)，刺激 30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標

記錄兩組患者術中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量。記錄兩組患者針刺前(T0)、術后2 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)5個時間點的VAS評分，采用放射免疫法測定各時間點血液標本中應激因子β-EP、TNF-α與IL-6的含量。

3.2 統計學方法

全部數據采用SPSS21.0軟件包進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用 t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者術中藥物用量比較

觀察組丙泊酚用量與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組瑞芬太尼用量與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組瑞芬太尼用量顯著低于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者術中藥物用量比較 (±s,mg)

表2 兩組患者術中藥物用量比較 (±s,mg)

組別 例數 丙泊酚 瑞芬太尼觀察組 40 1082±178 1.79±0.48對照組 40 1092±156 2.51±0.46 t值 - 0.116 2.233 P值 - 0.907 0.029

3.3.2 兩組患者不同時間VAS評分比較

兩組 VAS評分在 T1時間點與 T0比較，顯著升高(P＜0.05)；對照組VAS評分在T1、T2和T3時間點與觀察組比較，顯著升高(P＜0.05)。詳見表3。

3.3.3 兩組患者不良反應比較

對照組在術后2 h有12例患者出現惡心嘔吐、瘙癢等不良反應，其中有5例患者較重，給予納洛酮靜脈注射，并將其排除；術后12 h有4例患者出現上述不適反應；術后24 h有2例患者出現上述不適反應。觀察組電針刺激前2例出現反應，因患者過度緊張，害怕針刺主動要求停止。余時點未見上述不良反應。

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 2.02±0.26 3.45±1.021) 2.59±0.94 2.31±0.74 1.82±0.35對照組 40 1.88±0.25 4.53±1.181) 4.20±0.881) 3.73±0.911) 2.48±0.47 t值 - 0.574 4.225 5.234 -3.859 0.835 P值 - 0.567 0.001 0.001 0.000 0.408

3.3.4 兩組患者血漿應激因子水平比較

觀察組β-EP在 T1、T2、T3和 T4時間點與 T0比較，顯著升高(P＜0.05)，對照組β-EP在 T1時間點與 T0相比，明顯升高(P＜0.05)；對照組TNF-α和IL-6在T1、T2和T3時間點與T0比較，顯著升高(P＜0.05)。觀察組β-EP在 T2、T3時間點與對照組比較，顯著升高(P＜0.05)；對照組 TNF-α和 IL-6 在 T1、T2和 T3時間點與觀察組比較，顯著升高(P＜0.05)。詳見表4-6。

表4 兩組患者不同時間β-EP水平比較 (±s,pg/mL)

表4 兩組患者不同時間β-EP水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 143.2±17.9 192.7±21.81) 207.4±19.51) 189.2±21.31) 176.6±19.71)對照組 40 145.6±18.4 183.7±17.81) 164.8±20.1 156.1±22.7 148.3±18.2 t值 - 0.127 1.118 -4.375 3.398 0.569 P值 - 0.899 0.266 0.000 0.002 0.571

表5 兩組患者不同時間TNF-α水平比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組患者不同時間TNF-α水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 25.7±6.2 32.9±8.2 42.4±7.7 39.5±6.4 30.8±6.9對照組 40 25.3±7.1 57.8±5.81) 78.3±9.21) 65.6±8.51) 37.5±6.8 t值 - 0.247 3.945 2.114 -5.472 0.134 P值 - 0.805 0.001 0.038 0.000 0.873

表6 兩組患者不同時間lL-6水平比較 (±s,pg/mL)

表6 兩組患者不同時間lL-6水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 21.5±7.2 32.8±8.1 39.4±7.8 33.7±9.1 27.9±7.5對照組 40 19.7±7.1 45.8±9.41) 62.7±8.41) 54.1±6.31) 37.4±7.7 t值 - 0.252 -3.743 2.135 9.665 0.225 P值 - 0.802 0.000 0.036 0.000 0.821

4 討論

4.1 舒芬太尼靜脈自控鎮痛

舒芬太尼是長效和強效阿片受體，具有強大的鎮痛作用，起效迅速，持續時間長，對循環影響小等優點[9-11]，是目前較理想的術后鎮痛藥物。但舒芬太尼易于引起術后惡心、嘔吐，較大劑量時呼吸抑制的發生率較高[12]。術后應用舒芬太尼 PCIA，不良反應與藥物的用量之間存在著量效關系，當舒芬太尼用量達到2.0 μg/kg時，發生不良反應明顯增高[13]。

胃癌根治術存在創傷較大，手術后疼痛較劇烈，因此對照組術后鎮痛采用舒芬太尼2.0 μg/kg最大劑量，術后各時間點 VAS評分顯示，舒芬太尼術后鎮痛效果患者基本滿意，觀察組在術后2 h有12例患者出現惡心、瘙癢、尿潴留等不良反應，其中有5例患者反應較重，給予納洛酮靜脈注射，并將其排除；術后12 h有4例患者出現上述不適反應；術后24 h有2例患者出現上述不適反應。表明舒芬太尼鎮痛效果滿意但存在惡心、嘔吐與瘙癢等不良反應。

4.2 針刺鎮痛

借助于對疼痛產生的神經生物學機制，韓濟生教授通過對針刺鎮痛與神經生物學變化有機聯系起來，揭示了針刺通過改變神經化學物質的變化來發揮鎮痛作用[14]。針刺鎮痛通過激活機體腦內的內阿片系統，引起內啡肽與腦啡肽的釋放，從而抑制傷害性刺激的傳入[15-16]；另外 5-羥色胺也是參與針刺鎮痛的主要神經遞質[17]。

本研究對照組術后VAS評分在T1、T2和T3時間點高于觀察組，觀察組僅2例患者精神過度緊張，害怕針刺主動要求停止，余時點未見上述不良反應，表明電針預處理能為患者提供較好的術后鎮痛。

4.3 β-EP、TNF-α和 lL-6

20世紀70年代，β-EP被人類所發現，β-EP是一種重要的內源性鎮痛系統的神經遞質，主要由垂體和下丘腦內側基底部的阿黑皮素原(proopiomelanocortin，POMC)分泌，眾多研究證實[18-20]，電針刺激機體能引起β-EP的合成與釋放。本研究觀察組β-EP在T1、T2、T3、T4時間點與 T0比較明顯升高，觀察組β-EP在 T2、T3時間點與對照組比較，明顯升高。也證明電針刺激機體能引起β-EP的合成與釋放。β-EP能激活阿片受體內阿片肽，在體內具有嗎啡樣活性，能阻斷疼痛通路的傳遞[21-22]。因此，本研究觀察組鎮痛藥物用量減少，也證明了這一點。P物質是機體內痛覺傳導的主要遞質，內啡肽能抑制其釋放，其機制與其陽性神經元的投射相關，由弓狀核發出神經纖維投射到腦干中的某些核團，這些核團與傷害性刺激的傳遞以及鎮痛密切相關，發揮其鎮痛作用[23]。有學者研究，電針刺激能促使阿片肽的釋放，導致前體物質的消失，而阿片肽基因的表達的重要功能之一就是彌補這種損失，針刺長期效應的調節可能與其加速表達的參與有關[24]。王觀濤等[25]研究發現，針刺通過提高 POMC基因轉錄的表達，補充即時消耗掉的β-EP，作用持續72 h。

TNF-α和IL-6是由巨噬細胞、單核細胞及內皮細胞合成與釋放的炎性因子[26]。外科手術引起組織損傷，機體產生炎癥反應引起疼痛[27]。Dinarello CA[28]的研究發現，在炎癥反應早期，TNF-α與IL-6等炎性因子就有較高水平的表達，因此TNF-α與IL-6在炎癥反應中起始動作用。TNF-α和IL-6能引起神經元和膠質細胞上SP和PGE2的表達水平參與外周敏化[29]，但近來有研究表明炎性因子也可參與中樞敏化[30]，引起痛覺。眾多研究證實[31-33]，電針刺激機體通過多種途徑抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放，抑制機體痛敏反應。本研究對照組 TNF-α和 IL-6在 T1、T2和 T3時間點與 T0比較，顯著升高，對照組 TNF-α和 IL-6在T1、T2和 T3時間點與觀察組比較，顯著升高。也證明電針刺激機體能抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放。

老年冠心病患者行胃癌根治術，手術創傷大，應激反應強，術后疼痛劇烈，易引起圍術期心血管事件的發生。電針刺激內麻點與內關穴預處理，不僅能減少術中鎮痛藥物的用量，還能為患者提供良好的術后鎮痛，降低應激反應。其機制可能是電針預處理能促進β-EP的釋放和抑制TNF-α和IL-6的分泌有關。