針刺配合語言訓練治療腦卒中后構音障礙患者的臨床效果

劉曉蔓　王軍　李詩夢　李春妍

摘要 目的：探究針刺配合語言訓練對腦卒中后構音障礙的影響。方法：選取2017年7月至2019年1月北京中醫藥大學房山醫院收治符合納入條件腦卒中后構音障礙患者114例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組57例。對照組常規西醫治療并配合語言康復訓練，觀察組在對照組基礎上加用針刺治療，均同時治療4周。觀察2組聲學/電聲門圖參數基頻（FO）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、諧躁比（HNR）、聲門接觸率（CQ）、喉發聲空氣力學指標、語音清晰度、篇章正答率、構音障礙綜合性評價量表、血液流變學以及療效。結果：2組Jitter、Shimmer、CQ、構音障礙綜合性評價量、血液流變學治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后2組MPT、語音清晰度、篇章正答率較治療前均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針刺配合語言訓練能通過改善腦卒中后構音障礙言語和聲學水平，促進血液循環，從而提高療效，改善生命質量。

關鍵詞 針刺;語言訓練;腦卒中;構音障礙;聲學/電聲門圖參數;喉發聲動力學;血液流變學;療效

A Randomized Controlled Study on Acupuncture Combined with Language Training in the Treatment of Post-stroke Articulation Disorder

LIU Xiaoman1，WANG Jun2，LI Shimeng2，LI Chunyan3

（1 Department of Rehabilitation，Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China; 2 Department of Acupuncture，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China;3 Department of Renal Endocrinology，the People′s Liberation Army Joint Service Guarantee 970th Hospital，Beijing 264500，China）

Abstract Objective：To explore the effects of acupuncture combined with language training on dysarthria after stroke.Methods：A total of 114 patients with dysarthria after stroke admitted to Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from July，2017 to Jan.2019 were randomly divided into a control group（n=57）and a study group（n=57）.The control group was treated with routine Western medicine combined with language rehabilitation training，and the study group was treated with acupuncture on the basis of the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The parameters of acoustics/electroglottography，speech articulation，text correct answer rate，comprehensive evaluation scale of dysarthria，respiration，anatomical position of pronunciation tissue，speech changes，hemorheology and curative effects were observed and compared between the 2 groups.Results：1）there was no significant difference in FO and HNR between the 2 groups than those before treatment（P>0.05），Jitter，Shimmer，CQ，respiration，lip movement，reflex，soft palate movement，larynx movement，tongue movement，jaw position，speech score，high shear whole blood viscosity，low shear whole blood viscosity and plasma viscosity were all decreased，while MPT，speech articulation and text correct answer rate were increased after treatment.The study group was superior to the control group（P<0.05）.2）the clinical effective rate of the study group was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with language training can improve dysarthria and quality of life after stroke.

Keywords Acupuncture; Language training; Stroke; Articulation disorder; Acoustic/electroglottogram parameters; Laryngeal vocal dynamics; Hemorheology; Therapeutic effects

中圖分類號：R245;R743文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.023

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高3大特點，是威脅人類健康3大疾病之一，腦卒中后會出現各種并發癥，如肢體偏癱、感覺障礙、構音障礙等，構音障礙是腦卒中常見并發癥之一。構音障礙指的是發音器官神經肌肉病變或構造異常所引起的發音、共鳴、韻律異常，表現為發聲困難、發音不準、咬字不清晰、聲調及速率、節律異常等，在臨床上可分為遲緩型、痙攣型、運動失調型、運動過少型、混合型等構音障礙，其中痙攣型占全部的80%[1]。目前西醫在對腦卒中構音障礙尚無特異性方法，且往往因強調肢體康復而忽略構音障礙治療，部分患者終身難以康復，嚴重影響患者與人交流能力。中醫將該病歸屬為“不語”范疇，病位在腦，癥狀表現為咽、喉、舌。記載稱“心脾俱中風，則舌強不能言，蓋脾脈絡胃挾咽，連舌本，散舌下，二臟受風，則舌本強硬而不語也”。本病為本虛標實證，責于心、肝、脾、腎而致病。因心主神明，心氣通于舌，若心血不足，心神失養，或心血運行瘀阻則脈絡受阻，則可見舌強、言語蹇澀不利。或腎虛精虧，髓海不足，則風火瘀痰邪流竄經絡，阻滯清竅，則神昏言語蹇澀;脾虛后水濕內停，則痰瘀互結，阻于腦絡則舌強難語[2]。故本病以風、火、痰、瘀、虛多見。現代醫學認為，針刺能提高腦皮質神經細胞興奮性，改善大腦細胞不活躍性，能刺激大腦細胞，改善缺血性半暗帶局部神經元低氧超極化狀態，恢復部分神經功能。基于此，本研究采用針刺結合語言訓練治療腦卒中構音障礙取得較好結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年1月北京中醫藥大學房山醫院收治符合納入條件腦卒中后構音障礙患者114例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組57例。2組患者性別、年齡、病程、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、血壓（1 mm Hg=0.133 kPa）、腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本項目北京中醫藥大學房山醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2938291）。

1.2 診斷標準

西醫腦卒中診斷標準參考1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定標準進行，構音障礙參考《言語治療學》進行，根據臨床表現、影像學檢查等明確，且存在球麻痹引起的構音障礙表現，如最長呼吸時間和發音時間明顯縮短，聲音變粗糙，說話費力、音調變低、輔音不準，鼻因化構音，改良Frenchay構音障礙評定法評估構音障礙分類和程度。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為“喑痱”，證型為風痰阻絡證。主癥為偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺障礙、口舌歪斜;次癥為頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟失調，舌淡苔白，或有齒痕[3-4]。

1.3 納入標準

1）符合以上診斷標準者;2）年齡40～75歲;3）患者生命體征平穩，意識清楚;4）患者簽署知情同意書;5）有一定文化程度，能配合調查完成者;6）病程1～4個月;7）受試前未接受其他治療方法者。

1.4 排除標準

1）治療過程中再次出現中風;2）智力障礙者，或不能配合言語評估者;3）不符合以上納入標準;4）伴有失語癥、言語失用、耳聾者;5）生命體征不平穩，存在心腎等臟器功能損害，惡性腫瘤者;6）對針刺過敏;7）合并造血系統、出血性疾病者，或治療部位感染者;8）行手術治療者。

1.5 脫落與剔除標準

1）不愿繼續治療者;2）發生嚴重不良反應者;3）其他原因無法繼續治療者。

1.6 治療方法

對照組予常規語言康復訓練。具體操作按以下操作步驟進行：1）發音器官運動，訓練唇、舌、軟腭等運動，如吹氣、鼓腮等;2）呼吸運動，進行呼吸訓練，學會控制氣流、以沖擊聲帶發出聲音;3）發音訓練，在呼吸時咳嗽，發出韻母“啊”，以持續發音，盡量發出元音。逐漸音量控制，從小到大，再由大到小，交替改變音量;逐漸擴大音調，囑患者深吸氣，鼓腮等。克服鼻音化訓練，可采用引導氣流法、吹吸管、吹紙張等方法。以上1次/d，有語言訓練師負責，持續20 min/次。觀察組在對照組基礎上加用針刺治療。穴位選擇有百會、舌三針、金津、玉液、風池、翳風。患者采用仰臥或俯臥位，用75%乙醇進行穴位區域消毒，選擇華佗牌針灸針，直刺百會穴，捻轉速度為150次/min，1～2 min/次，間隔10 min行針1次，留針30 min。舌三針中第一針為上廉泉，在頜下正中1寸舌骨和下頜緣之間凹陷處，第2，3針在上廉泉左右各1寸處，向舌根方向斜刺0.5寸。金津、玉液則點刺放血2～3滴。出針后壓迫針孔，以防出血。風池、翳風穴均向喉結方向刺入1寸，施以小幅度捻轉法，以受試者酸脹為宜，留置30 min，以上針刺1次/d，連續治療4周。

1.7 觀察指標

觀察2組治療前、治療后在聲學/電聲門圖參數基頻（FO）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、諧躁比（HNR）、聲門接觸率（CQ）指標變化并比較;觀察2組治療前、治療后在喉發聲空氣力學指標最長發聲時間（MPT）、音調、音量、發聲氣流量及以及語音清晰度、篇章正答率變化并比較;觀察2組治療前、治療后在構音障礙綜合性評價量表指標呼吸、唇運動、反射、軟腭運動、喉的運動、舌的運動、頜位置、言語變化并比較;觀察2組治療前、治療后在血液流變學指標高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度變化并比較;治療后進行療效比較。

1）2組聲學/電聲門圖參數評價[5]：觀察治療前、治療后FO、Jitter、Shimmer、HNR、CQ指標變化并比較。采用由上海億格有限公司提供的博士言語測量儀（型號：S1-03）、喉功能檢測儀（型號：T637）檢測。噪聲為40 dBSPL下，濾波器設置為egg模式，頻率選擇44 100 Hz，麥克風選擇25 dB，濾波選擇5K。直接從喉部采集信號電聲門圖作為參考，將電極片放置在甲狀軟骨V角下1 m處，受試者發出a、i、u音，根據軟件檢測結果收集數據。

2）2組喉發聲空氣力學等指標比較：觀察2組治療前、治療后MPT、音調、音量、發聲氣流量變化并比較。采用由日本進口的PGSH-01型喉發聲空氣力學分析儀檢測以上指標，均由同一名語言培訓師進行檢測。語音清晰度則讓患者讀出漢語詞卡發音，治療師根據發音可理解程度計算出語音清晰度;篇章正答率則讓患者朗誦或復述一段話，比較發音正確率[6-7]。

3）2組構音障礙綜合性評價量表評價：觀察2組治療前、治療后在構音障礙綜合性評價量表指標呼吸、唇運動、反射、軟腭運動、喉的運動、舌的運動、頜位置、言語變化并比較。該量表有8大項和28個細項，將以上指標分成0～5級，分別計為0分、1分、2分、3分、4分。分數越高則恢復越差[8]。

4）2組血液流變學評價：觀察2組治療前、治療后在血液流變學指標高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度變化并比較，采用血液流變儀器檢測。

1.8 療效判定標準 基本痊愈為語言功能基本恢復正常，Frenchay評分為27～28分;顯效為語言清晰度明顯改善，Frenchay評分提高2個等級;有效為語言清晰度有所進步，Frenchay評分提高1個等級;無效為未達到以上標準者[9]。治療有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者聲學/電聲門圖參數評價 治療前2組FO、Jitter、Shimmer、HNR、CQ比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組FO、HNR較治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），而治療后2組Jitter、Shimmer、CQ較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組Jitter、Shimmer、CQ均顯著低于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 2組患者喉發聲空氣力學比較治療前2組各指標比較 差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組MPT、語音清晰度、篇章正答率較治療前均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），而在音調、音量、發聲氣流量2組較治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組MPT、語音清晰度、篇章正答率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者構音障礙綜合性評價量表積分比較治療前2組呼吸、唇運動、反射、軟腭運動、喉的運動、舌的運動、頜位置、言語比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組以上指標積分較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組以上指標積分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者血液流變學指標比較 治療前2組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組以上指標較治療前均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），而對照組治療后較治療前以上指標差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

腦卒中構音障礙屬于中醫“中風”“喑痱”范疇，即因風、火、痰、瘀等諸邪中于經絡臟腑，阻隔于竅而出現舌體失用現象。西醫認為是腦血管意外后損傷上運動神經元造成神經肌肉器質性病變使得構音器官肌肉癱瘓、無力、運動不協調或肌張力異常造成的說話費力、吐字不清、甚至音調音色改變，不能準確表達[10]。而現代醫學認為人腦可塑性很強，通過刺激能建立新的神經細胞通路，促進受累神經細胞代償，加快腦卒中言語功能恢復[11]，這也是言語訓練作為構音障礙常規康復的措施的機制因素，通過呼吸、發音等訓練，能促進正常發音和語言肌肉正常運動。

在本研究穴位選擇上，百會穴為督脈經穴位，其聯合腦部，腦為髓海，穴性屬陽，能通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，具有調節陰陽平衡作用;舌三針中廉泉穴為任脈和陰維之會，位于咽喉要道，能調節陰陽之氣。而任脈本身循經連接咽喉，上行繞唇，善治咽部疾患[12]。該穴有開竅通絡、化痰利咽功效，是治療語言不利要穴。記載稱“治口噤，舌根急縮，下食難”。心開竅于舌，手少陰之別系于舌本，心氣通于舌[13]。金津、玉液為經外奇穴，在口腔舌下系帶處，左為金津，右為玉液，均有通經活絡、調暢氣血功效[14]。風池穴位于項背部，是足少陽和陽維脈交會穴，和足厥陰經相表里，有熄風潛陽、豁痰利咽功效;翳風為手足少陽之會穴，能發揮祛風通絡、醒神開竅功效[15]。從解剖學上看，百會穴分布有額頂部眶上神經，有枕動靜脈吻合網，深層為大腦皮質運動區和旁中央小葉。針刺后能刺激大腦皮質，增強大腦皮質相應神經興奮性，改善腦血管血液循環，增加腦血流量，促進血管舒縮[16]。舌三針位于甲狀軟骨和舌骨之間，深部有下頜舌骨肌神經和舌下神經分支分布，針刺以上穴位能刺激舌根部末梢神經，增強中樞神經系統興奮性，反射刺激形成反射，恢復語言中樞受損部位，促使未受損大腦皮質功能代償，重建語言功能，促進神經傳導通路，恢復言語功能[17]。金津、玉液位于舌體上，其上分布有舌下神經、舌咽神經、三叉神經和面神經，刺激感受器，能增強中樞神經興奮性，促進神經反射，重新建立語言活動神經傳導環路從而加快語言功能恢復。點刺出血能促使瘀去新生，重新建立反射弧，刺激中樞神經，恢復舌咽部運動，也能加強局部血液循環[18]。風池、翳風穴分布有頸內動脈和椎動脈，深部為咽縮肌，針刺后能提高神經反射調節神經和大腦皮質功能，改善神經支配，建立側支循環，增加腦部供血，故能改善血液流變學[19]。

電聲門圖檢測技術是一種非入侵式、無創技術，其能最大程度保留原始發聲環境，能間接反映言語肌群肌張力，其中FO反映聲帶振動頻率;Jitter、Shimmer反映聲音聲嘶、粗糙程度;HNR反映聲門不完全閉合程度;CQ反映聲門閉合時間[20]。本研究結果顯示，針刺配合語言訓練能改善構音障礙聲音聲嘶、粗糙程度，能降低聲門閉合時間，這說明該方法能改善言語肌群運動狀態。經針刺后在MPT、語音清晰度、篇章正答率上顯著進步，在音調、音量、發聲氣流量上有所改善但較治療前差異無統計學意義，這說明針刺結合言語訓練能改善構音障礙癥狀，能促進言語功能康復，且經治療后在血液高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度均得到進步，這說明針刺能改善腦卒中血液循環，故可能增加療效有關。且從呼吸、唇運動、反射、軟腭運動、喉的運動、舌的運動、頜位置、言語等量表積分上看，均顯著下降這證實針刺能改善腦卒中構音障礙臨床癥狀，提高療效，且針刺安全性高，無口服藥物等肝功能損害并發癥，值得臨床推薦。

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（2019-05-29收稿 責任編輯：張雄杰）

基金項目：國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題（JDZX2015313）作者簡介：劉曉蔓（1989.10—），女，碩士，研究方向：主要從事針灸心腦同調治療卒中后運動性失語研究，E-mail：scilwzx@163.com