腹腔鏡聯合膽道探查術治療膽囊結石伴膽總管結石的觀察

韋俊峰

（河南省洛陽市洛寧縣人民醫院普外科 洛寧471700）

膽囊結石是普外科常見疾病之一，10%～15%的患者同時患有膽總管結石，以腹部間斷性疼痛或腹部不適等為主要表現，病情嚴重時可出現高熱、黃疸、寒戰、膽石性胰腺炎、肝功能異常等，甚至會引起休克[1～2]。膽囊結石伴膽總管結石易反復發作、病程較長，需盡早給予治療。傳統開腹手術是臨床治療膽囊結石的常用手段，但存在創傷大、出血量多，術后胃腸功能恢復時間長、切口并發癥多、疼痛劇烈等不足，不利于患者恢復[3]。腹腔鏡聯合膽道探查術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢，逐漸成為臨床治療膽囊結石的常用手段。本研究分析腹腔鏡聯合膽道探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年6月收治的膽囊結石伴膽總管結石患者90 例為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各45例。對照組男 25 例，女 20 例；年齡 22～78 歲，平均（60.01±3.25）歲；最大結石直徑 0.2～1.0 cm，平均（0.62±0.15）cm；病程 5 個月 ～11 年，平均（4.28±1.01）年。試驗組男 28 例，女 17 例；年齡 21～79 歲，平均（60.12±3.18）歲；最大結石直徑 0.2～1.0 cm，平均（0.59±0.13）cm；病程 4 個月 ～10 年，平均（4.24±1.09）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經上腹部CT、肝膽彩超等檢查確診為膽囊結石伴膽總管結石；結石數量低于3 枚；簽署知情同意書；凝血功能正常。（2）排除標準：無法建立氣腹；患有惡性腫瘤；伴有心、腎等重要器官功能嚴重不全；伴有肝硬化門靜脈高壓病；合并急性化膿性膽囊炎。

1.3 手術方法 兩組手術均在氣管插管全麻下進行，均取仰臥位。試驗組行腹腔鏡聯合膽道探查術：于臍孔下緣作一10 mm 切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓維持13 mm Hg。劍突下穿刺，置入12 mm Trocar 和腹腔鏡，對肝門、膽囊及周圍情況進行觀察。在腹腔鏡下，分別在右側肋緣下腋前線、右鎖骨中線穿刺，分別置入5 mm Trocar。在膽囊三角位置夾閉切斷膽囊動脈、膽囊管。游離膽囊床，切除膽囊，游離膽總管表面結締組織，牽拉殘端位置，便于觀察暗綠色管道樣結構。將膽管穿刺針于劍突下穿刺點置入，抽吸膽汁，將膽總管前壁用電凝鉤切開，長度為10～15 mm。經右側肋緣下右鎖骨中線穿刺孔吸除膽汁，防止其流入盆腔。將電子膽道鏡經劍突下穿刺孔置入，分別觀察肝門、壺腹部方向情況，確認結石后，使用取石網籃取出，對于結石較大者，碎石后取出。結石全部取出后，將修剪后與膽總管直徑相應型號的T 管置入劍突下穿刺點，其短臂置入膽總管。將T 管上下膽總管切口用3-0 可吸收線縫合。從右側肋緣下右鎖骨中線穿刺孔將T 管長臂引出體表、固定，隨后行注水實驗，確認膽總管無滲漏。沖洗腹腔，確認無出血點后，將1 根橡皮引流管經右側肋緣下腋前線置入，放置帶側孔為文氏孔附近，固定引流管在腹壁皮膚，關閉切口。對照組行常規開腹手術：取右上腹旁正中切口，對膽囊三角解剖后實施膽囊切除術，并切開膽總管，經膽道鏡取石和T 管引流，將引流管放置在文氏孔附近，關閉切口。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組術中出血量、下床活動時間、手術時間、首次排氣時間、住院時間、導尿管留置時間、胃腸功能恢復時間等圍術期指標。（2）對比兩組術后并發癥發生情況，包括劇烈疼痛、切口感染、殘余結石、膽漏等。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 統計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 試驗組術中出血量少于對照組，下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、導尿管留置時間、胃腸功能恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

n 術中出血量（ml） 下床活動時間（d） 手術時間（min） 首次排氣時間（h） 住院時間（d） 導尿管留置時間（d） 胃腸功能恢復時間（d）對照組試驗組45 45 t P 87.48±23.88 30.84±7.60 15.162 0.000 3.41±0.96 1.45±0.63 11.450 0.000 141.39±15.59 144.25±15.88 0.862 0.391 50.64±11.80 27.69±8.01 10.795 0.000 12.69±2.33 8.61±2.54 7.941 0.000 3.29±1.08 1.45±0.54 10.222 0.000 2.86±0.72 1.35±0.29 13.050 0.000

2.2 兩組并發癥發生情況對比 試驗組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

膽囊結石、肝內膽管結石作為膽道系統常見疾病，易合并出現，它們的發生與膽汁淤滯和膽汁酸、膽固醇濃度比例變化等因素相關[4]。隨著人們生活水平的提高，飲食結構發生明顯變化，不規律飲食、酗酒、抽煙、暴飲暴食等諸多不良習慣的形成，導致我國膽囊結石伴膽總管結石發病率呈逐年上升趨勢。膽囊結石伴膽總管結石治療的關鍵在于切除膽囊，取出膽總管結石，并將梗阻解除。開腹手術能將組織結構充分暴露，徹底止血，并能較好地應對穿孔、粘連等復雜情況，治療膽囊結石伴膽總管結石效果確切[5～6]。但該術式造成的組織創傷較大，術中出血量較多，開關腹時間長且并發癥多，會延長患者術后恢復時間。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術中出血量較少，下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、導尿管留置時間、胃腸功能恢復時間較短，并發癥發生率較低，提示腹腔鏡聯合膽道探查術治療膽囊結石伴膽總管結石效果與安全性優于開腹手術。腹腔鏡聯合膽道探查術屬于微創術式，主要依賴膽道鏡、腹腔鏡實施手術操作，能給術者提供清晰的術野，術者可清晰直觀地解剖膽囊三角，減少術中過度牽拉、擠壓組織，減少對腹腔臟器的感染，減少副損傷，有利于術后胃腸功能早期恢復，縮短術后下床活動時間和住院時間[7～8]。腹腔鏡聯合膽道探查術切口較小，能減輕對機體造成的創傷，減少出血量，同時術中使用超聲刀分離粘連，能更準確離斷組織，止血效果較好，能減輕患者術后疼痛程度，有利于患者術后恢復。綜上所述，腹腔鏡聯合膽道探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者可減少術中出血量，縮短患者術后恢復時間，減少并發癥發生，安全性高。