不同入路賁門癌根治術(shù)治療賁門癌患者的對(duì)比研究

秦新躍

（河南省魯山縣人民醫(yī)院普外科 魯山463700）

賁門癌是食管胃交界線下2 cm 范圍內(nèi)的腺癌，發(fā)病與幽門螺桿菌感染、吸煙、飲酒等因素密切相關(guān)，發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中位居前列，對(duì)患者生命安全造成威脅[1]?，F(xiàn)階段賁門癌根治術(shù)是治療賁門癌主要手段，可徹底切除瘤體，清掃高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)，減少癌組織殘留[2]。由于賁門解剖位置特殊，賁門癌根治術(shù)入路選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在爭(zhēng)議。賁門癌根治術(shù)中手術(shù)入路具有多樣性，經(jīng)腹部正中入路、胸后外側(cè)入路應(yīng)用較為廣泛，取得不同臨床效果。有學(xué)者認(rèn)為，賁門癌根治術(shù)中針對(duì)入路選擇問(wèn)題需綜合考慮患者情況，確保手術(shù)安全性、根治性前提下合理選擇入路方案[3]。鑒于此，本研究選取賁門癌患者82 例，旨在探究不同入路賁門癌根治術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月～2019 年1月收治的賁門癌患者82 例，根據(jù)入路不同分為經(jīng)腹組和經(jīng)胸組各41 例。經(jīng)腹組男23 例，女18 例；年齡 46～83 歲，平均年齡（63.58±6.98）歲；臨床分期：Ⅰ期 2 例，Ⅱ期 20 例，Ⅲ期 19 例；腫瘤直徑 1.2～5.6 cm，平均直徑（3.39±0.85）cm。經(jīng)胸組男 22 例，女19 例；年齡 44～84 歲，平均年齡（62.74±7.59）歲；臨床分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期18 例；腫瘤直徑1.3～5.6 cm，平均直徑（3.48±0.89）cm。兩組一般資料（性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X 線鋇餐造影、內(nèi)鏡、腹部超聲檢查確診為賁門癌；早期咽食存在異物感，吞咽頓挫感，胸骨后不適或疼痛；符合手術(shù)指征，均行賁門癌根治術(shù)治療；患者簽訂研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)或麻醉禁忌者；伴心、肝、腎等重要臟器損傷者；凝血功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；免疫缺陷者；近期接受相關(guān)治療者；既往有腹部或胸部手術(shù)史者；腫瘤浸潤(rùn)深度≤2 cm 者。

1.3 手術(shù)方法 入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，嚴(yán)控手術(shù)指征，擇期行賁門癌根治術(shù)治療。

1.3.1 經(jīng)腹組 患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，上腹正中左側(cè)作切口，充分顯露膈下區(qū)，近端胃游離，賁門右側(cè)周圍淋巴結(jié)清掃，離斷迷走神經(jīng)干、左右膈肌腳，游離食管下段，距腫瘤＞3.0 cm 處切斷食管，徹底清掃食管周圍淋巴結(jié)，將近端大部分胃組織、食管下段切除，縱隔、吻合器進(jìn)行食管吻合，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 經(jīng)胸組 患者取右側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，左側(cè)胸壁第7 肋間作切口，游離食管下段，將裂孔為軸心切開隔肌，充分暴露胃左血管及其四周淋巴結(jié)，游離近端胃；根據(jù)病變位置，距腫瘤＞3.0 cm處切除食管，清掃淋巴結(jié)，食管胃弓下吻合，放置引流管，縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（2）兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、胸腔積液。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5 時(shí)進(jìn)行確切概率法計(jì)算，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于經(jīng)胸組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于經(jīng)胸組（P＜0.05）；兩組切口長(zhǎng)度比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）經(jīng)腹組經(jīng)胸組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）41 41 t P 140.25±20.12 169.54±30.20 5.168＜0.001 14.13±2.10 13.30±1.97 1.846 0.069 125.32±18.14 154.58±20.54 6.837＜0.001 13.01±2.32 9.41±1.69 8.031＜0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 經(jīng)腹組術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均少于經(jīng)胸組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）經(jīng)腹組經(jīng)胸組41 41 t P 182.36±28.52 362.10±36.87 24.690＜0.001 7.32±1.10 10.36±1.59 10.068＜0.001 11.98±2.24 16.33±2.86 7.667＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)腹組肺部感染發(fā)生率為2.44%，低于經(jīng)胸組的21.95%（P＜0.05）；兩組切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、胸腔積液發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

賁門癌解剖位置特殊，極易向周圍組織浸潤(rùn)，產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于賁門癌淋巴結(jié)極易向胸腔、腹腔方向轉(zhuǎn)移，癌組織浸潤(rùn)性強(qiáng)，故選擇何種入路方式在確保腫瘤根治性同時(shí)加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率已成為臨床研究熱點(diǎn)[4]。

長(zhǎng)期以來(lái)，賁門癌轉(zhuǎn)移雙向性造成手術(shù)入路選擇多樣性，如經(jīng)腹、經(jīng)胸、胸腹聯(lián)合入路等。經(jīng)胸入路于左側(cè)胸壁第7 肋間作切口，有助于充分暴露并徹底清掃胸腔淋巴結(jié)，但切口位置對(duì)腹腔暴露存在一定限制，增加腹腔內(nèi)操作難度，不利于清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)與病灶組織聯(lián)合切除，且術(shù)中損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)明顯受限[5]。研究報(bào)道[6]，淋巴結(jié)清掃遺漏是造成腫瘤復(fù)發(fā)、局部轉(zhuǎn)移的重要因素，故淋巴結(jié)徹底清掃是賁門癌根治術(shù)治療關(guān)鍵。早中期賁門癌易向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期逐漸向胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以腹腔轉(zhuǎn)移為主，要求手術(shù)大部分操作需在腹腔內(nèi)完成。經(jīng)腹入路于上腹正中左側(cè)作切口，暴露膈下區(qū)，有助于充分顯露手術(shù)視野，便于徹底清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，且手術(shù)時(shí)間短、操作創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，但該術(shù)式對(duì)上切緣切除難以達(dá)到理想效果，吻合相對(duì)困難[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)胸組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于經(jīng)胸組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于經(jīng)胸組（P＜0.05）。可見經(jīng)腹部入路行賁門癌根治術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃徹底等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。此外，經(jīng)腹組肺部感染發(fā)生率低于經(jīng)胸組（P＜0.05）。原因可能在于開胸后因胸部疼痛、呼吸及有效咳嗽受到限制，造成排痰不暢，誘發(fā)肺不張，進(jìn)一步引發(fā)肺部感染。賁門癌根治術(shù)中經(jīng)腹、經(jīng)胸入路各有特點(diǎn)，臨床應(yīng)用中需根據(jù)患者具體情況合理選擇入路方式，前者術(shù)中需注意上切緣情況，應(yīng)用冰凍活檢，防止上切緣陽(yáng)性；后者需預(yù)防術(shù)后肺部感染發(fā)生，降低手術(shù)并發(fā)癥，確保手術(shù)安全性[8]。綜上所述，相比經(jīng)胸入路，經(jīng)腹入路行賁門癌根治術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃徹底、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療賁門癌安全、有效的入路方式。