股靜脈入路腦靜脈竇內支架成形術治療特發性顱內高壓伴靜脈竇狹窄13例

白衛星， 賀迎坤， 康曉雨， 袁龍濤， 王曉雪， 李天曉， 許予明

特發性顱內壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一類非器質性顱內壓升高疾病，腰椎穿刺時腦脊液壓力升高，腦脊液成分正常，也稱假腦瘤綜合征或良性顱內壓增高。近年研究表明，IIH患者多伴有腦靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）。對于藥物治療無效及拒絕外科腦脊液分流或視神經鞘開窗術患者，腦靜脈竇內支架成形術成為替代治療方案。本研究回顧性分析采用股靜脈入路腦靜脈竇內支架成形術治療13例IIH伴CVSS患者的效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年12月至2017年6月在河南省人民醫院確診為IIH伴局限性CVSS并經腦靜脈竇內支架成形術治療的13例患者臨床資料。其中男5 例，女 8 例；年齡 14～75 歲，平均（39.82±0.70）歲。病程1個月至8年，平均（12±9）個月。主要臨床癥狀為頭痛（12例）、視力下降或視物模糊（10例）、搏動性耳鳴（2例）。13例患者眼底檢查均有明顯視神經乳頭水腫，入院后均接受腰椎穿刺術測量顱內壓，并留取腦脊液接受常規、生化檢查。患者納入標準：①MRI、MRV顯示有CVSS，腦實質正常；②常規腰穿刺壓力＞250 mmH2O（1 mmH2O＝0.009 8 kPa）， 腦脊液成分正常；③眼底檢查見雙側視盤水腫；④DSA明確CVSS，且動靜脈循環時間延長，靜脈排空延遲；⑤神經系統檢查正常。排除標準：①MRI或MRV提示明確占位性病變或靜脈竇血栓形成；②內科保守治療癥狀好轉；③兒童患者有明顯側支循環建立；④有明確出血傾向。

1.2 手術操作

13例患者術前3～7 d均接受常規雙聯抗血小板聚集治療（口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）。手術在全身麻醉下進行，術中靜脈給予肝素70 U/kg，之后每小時追加1 000 U；經右側股動脈置入5 F鞘，4 F造影導管置入頸內動脈；右側股靜脈置入6 F血管長鞘，長鞘在4 F導管和泥鰍導絲配合下引入患側頸內靜脈；沿長鞘引入6 F Navien指引導管（美國Medtronic公司）至乙狀竇，造影明確CVSS位置后，用連接壓力傳感器的2.7 F Progreat微導管（日本Terumo公司）檢測狹窄段兩端壓力差，壓力差超過 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則釋放Precise支架（美國Cordis公司）于狹窄處，再次檢測支架兩端壓力梯度。

術后繼續按原劑量口服阿司匹林和氯吡格雷。術后第4日經腰椎穿刺測定腦脊液壓力，并行眼底及視力、視野檢查。6個月后復查腦脊液壓力及支架內是否通暢，根據影像學復查情況確定是否停用氯吡格雷，維持阿司匹林1年。

1.3 術后隨訪

術后隨訪患者臨床癥狀改善情況，檢查眼底及視力、視野，影像學檢查（CTV或DSA）等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后壓力差和顱內壓力比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前13例患者均經眼底照相證實視神經乳頭水腫，顱內壓力為平均（371.5±84.7） mmH2O；全腦血管造影均明確為橫竇-乙狀竇交界處狹窄，其中1例為左側橫竇優勢（左側狹窄），9例為右側橫竇優勢（右側狹窄7例，左側狹窄2例），1例雙側均勢（雙側橫竇-乙狀竇狹窄），2例雙側均勢（右側狹窄）；狹窄近端和遠端壓力梯度差為平均（20.67±5.63）mmHg。

13例患者均成功完成腦靜脈竇內支架成形術，共植入支架14枚，支架均置于壓力梯度差最大狹窄處。術后即刻測得狹窄近端和遠端壓力梯度差為平均（4.72±1.87）mmHg，CVSS 完全消失；術后第 4 日，腰穿刺測得顱內壓為平均（225.6±45.7）mmH2O；復查眼底照相（將眼科檢查記錄作為隨訪資料）顯示，視神經乳頭水腫均較術前明顯改善或消失。術后12例頭痛患者癥狀較術前均減輕，2例搏動性耳鳴患者癥狀消失，8例視物模糊患者癥狀明顯好轉，2例視力下降患者癥狀改善不明顯。所有患者均未出現嚴重手術相關并發癥，2例術后出現短暫性支架植入側偏側頭痛，于3 d內消失。

術后隨訪CTV 9例，全腦血管造影4例，腦靜脈竇均通暢，支架位置良好，無支架內再狹窄。隨訪期間所有患者原癥狀無復發，均未出現新的神經功能缺損癥狀。典型病例見圖1。

圖1 IIH伴CVSS患者腦靜脈竇內支架成形治療過程

3 討論

100多年前IIH即被認為是一種疾病。隨著認識不斷深入，IIH診斷標準也漸完善。目前認為，排除已知繼發性因素后，IIH確診需滿足以下條件［1］：①視神經乳頭水腫；②神經系統檢查正常；③神經影像學檢查示腦實質正常，無腦積水、占位性病變，MRI或MRV無異常腦膜強化或靜脈竇血栓形成；④腦脊液成分正常；⑤腰椎穿刺測得顱內壓升高（側臥位＞250 cmH2O）。IIH發病率較低（1/10萬～3/10萬），臨床上主要表現為頭痛、視力喪失、搏動性耳鳴等［2］。其特點是在無腦積水和中樞神經占位性病變情況下顱內壓升高，腰椎穿刺時腦脊液壓力升高，腦脊液成分正常。IIH在肥胖的年輕女性中較多見。IIH可能與靜脈高壓和腦脊液吸收受損等因素有關，但確切發病機制尚不清楚［2］。影像學研究顯示IIH患者多伴發CVSS。相關研究表明，IIH患者中高達93.1%伴有CVSS［3-4］。IIH或由固有的腔內阻塞，如明顯的蛛網膜顆粒，或由腫脹的腦組織外源性壓迫所致。兩者病理機制不同，但普遍認為無論是外源性還是內源性原因，CVSS是關鍵環節。

顱內壓與顱內靜脈和靜脈竇內壓力處于動態平衡狀態，而橫竇是靜脈流出的主要通道，若橫竇對血流阻力大，則會引起IIH。因此CVSS尤其是橫竇狹窄引起的靜脈竇壓力升高，越來越被認為是IIH發病 機 制 相 關 因 素［5］。 Farb 等［4］研 究 分 析 IIH 患 者CVSS發生率，發現與正常對照相比，90%以上IIH伴CVSS患者同時有橫竇狹窄。其他一些研究也報道有類似結果［6-7］。本組13例患者均經全腦血管造影證實為優勢側橫竇、乙狀竇交界處狹窄。

腦靜脈竇內支架成形術通過解除竇腔狹窄、改善血流和腦脊液回流狀態緩解IIH癥狀。Higgins等［8］2002年首次報道雙側橫竇狹窄介入治療，認為治療有效的關鍵，在于術前明確局限性狹窄處有明顯的壓力梯度變化。逆行性腦靜脈竇內微導管造影及狹窄處測壓，不僅能準確判定靜脈竇形態學特點，而且通過量化竇內壓力變化明確了狹窄程度［9］。既往研究表明，若藥物保守治療無效，則對壓力梯度＞10 mmHg患者可行腦靜脈竇內支架成形術，以解除壓力梯度。竇內微導管測壓可更嚴格把控支架成形術指征［10-11］。一項meta分析結果顯示，CVSS所致IIH患者支架成形術后臨床癥狀緩解率，分別為頭痛83%，視力78%，視神經乳頭水腫97%［12］。本組13例患者均于術中經微導管檢測狹窄處近端和遠端壓力梯度（均＞10 mmHg），術中即刻恢復靜脈竇解剖形態后壓力差降至平均（4.72±1.87）mmHg，術后所有患者均取得良好療效，主要臨床癥狀在短時間內得到迅速改善，隨訪期間癥狀均未復發。目前腦靜脈竇內支架成形術通常采用股靜脈入路或頸靜脈入路，本組患者全部接受股靜脈入路，其穿刺相對容易，指引導管路徑相對平直，支撐力較強，支架易送達竇內狹窄處，與頸靜脈入路相比術中操作相對容易，耗時較短。

IIH主要臨床表現之一是長時間視神經乳頭水腫伴繼發性視神經萎縮導致的視力喪失，10%～20%患者發生這種情況［13］。有研究報道，腦靜脈竇內支架植入術改善或解決了88%患者視神經乳頭水腫情況［14］。一項meta分析納入18個中心20篇文獻，共474例IIH患者，腦靜脈竇內支架成形術后患者乳頭水腫總改善率為93.7%［15］。有研究報道顯示，84.5%IIH患者在支架成形術后有明顯的主觀視力改善或恢復，這與既往研究一致；結果較差患者中4例（7.0%）癥狀未改變，5例（8.8%）永久性失明，這些患者術前均有嚴重視力障礙［16］。本組13例患者中術前視力下降或視物模糊10例，其中2例術后視力無明顯改善，考慮與術前視力下降程度較重且時間較長相關。

本組患者術后隨訪中均顯示腦靜脈竇通暢，支架位置良好，無支架內或支架鄰近位置再狹窄。Saber等［17］報道對24項腦靜脈竇支架植入術473例IIH患者臨床結果、支架存活和支架鄰近狹窄率進行meta分析，結果顯示術后支架鄰近狹窄率達14%，這可能是導致重復手術和預后不良的原因。因此，仍需進一步研究評估抗血小板藥物在預防支架植入術后再狹窄中的效果。

有少量病例報道提示腦靜脈竇內支架成形術后出現硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）［18］。 考慮與以下因素相關：①腦靜脈竇內支架植入后，支架網孔阻塞引流靜脈，可能導致靜脈淤積和血栓形成；②支架植入過程中操作和支架本身剛度很可能損傷竇內結構，導致DAVF形成；③支架植入后局部炎性反應增強。盡管目前該并發癥報道較少，但仍應關注。本組患者隨訪中未發現DAVF，但仍需遠期隨訪。

綜上所述，腦靜脈竇內微導管測壓指導股靜脈入路支架成形術治療IIH伴CVSS患者相對安全，操作技術難度可把控，可行性高。但仍需大樣本遠期隨訪數據進一步研究。