生化指標與股腘動脈慢性完全閉塞病變支架內再狹窄相關性分析

陳 英

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD）好發于股腘動脈，常導致間歇性跛行和肢體缺血，甚至截肢［1-2］。盡管在外周血管疾病介入治療中無植入觀念——藥物涂層球囊已得到越來越多專家認可［3］，但對于長段慢性完全閉塞（chronic total occlusions，CTO）病變，經皮血管內支架植入術仍是主要治療方法［4］，然而術后支架內再狹窄（ISR）發生率較高使支架應用受到限制［5］。盡管ISR發生原因已有深入研究，可能是球囊收縮后即出現彈性回縮、血管壁損傷引發內膜增生及遠期負性重構的緣故，但未完全闡明。血生化指標是一種常見、易獲得的標志物［6］，既往研究發現肝素輔助因子Ⅱ活性［7］、血清 β2 微球蛋白［8］、中性粒細胞-淋巴細胞比率（NLR）［9-10］與 LEAOD 介入治療術后ISR相關，但對其他生化指標研究仍然不足。本研究旨在探討生化指標與股腘動脈CTO病變血管內支架植入術后1年發生ISR的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年1月葫蘆島市中心醫院采用血管內支架植入術治療股腘動脈CTO患者臨床和影像學資料。患者納入標準：①Rutherford分級2～5級；②下肢動脈CTA或DSA證實股腘動脈長段閉塞（5～20 cm）。排除標準：①伴發腫瘤、感染、血液疾病、肝膽系統和胰腺疾病等影響檢測指標準確性的疾病；②資料不完整。

隨訪時間為1年。ISR診斷標準：股腘動脈CTO支架植入術后再次出現下肢動脈缺血癥狀，下肢動脈CTA、DSA顯示支架中再次出現狹窄（＞50%）或閉塞。

1.2 方法

收集患者入院24 h內常規實驗室生化指標，如血小板計數（PLT）、平均血小板容積（MPV）、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、NLR、膽汁酸（BA）、總膽紅素（TB）、血清肌酐（SCr）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的檢測結果。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。獨立樣本t檢驗、χ2檢驗比較兩組間差異，logistic回歸分析法分析生化指標與股腘動脈CTO支架植入術后ISR相關性，受試者工作特征曲線（ROC）分析相關指標對術后發生ISR的預測效能，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入123例接受血管內支架植入術股腘動脈CTO患者。根據隨訪期間是否發生ISR分為ISR組（n=67）和非ISR組（n=56）。兩組患者性別、年齡、伴發疾病以及Rutherford分級、病變長度間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

單因素分析顯示，與非ISR組相比，ISR組MPV 升高（8.7 fL對8.5 fL）、TB 降低（9.8 μmol/L對12.4 μmol/L）、TG 升高（2.4 mmol/L 對 1.5 mmol/L），差異均有統計學意義（P＜0.05）；其他生化指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。 MPV、TB、TG 多因素分析結果顯示，TB是股腘動脈CTO患者支架植入術后發生ISR的獨立影響因素（P=0.001），見表3。

表2 兩組生化指標比較

表3 Logistic回歸分析股腘動脈CTO支架植入術后ISR影響因素

ROC分析TB對股腘動脈CTO病變支架植入術后發生ISR的預測能力，結果顯示曲線下面積為0.683（95%CI=0.589～0.776），靈敏度為 85.7%，特異度為49.3%，截點值為8.60（圖1）。根據該截點值分為TB＜8.60組、TB≥8.60組，ISR發生率分別為81.0%（34/42）、40.7%（33/81）（P＜0.001）。

圖1 ROC分析TB對ISR預測

3 討論

股腘動脈CTO患者支架植入術后發生ISR，主要與血管壁彈性回縮、新生血管內膜過度增生、細胞外基質沉積所致血管壁重塑等有關［11-12］。隨著抗血小板藥物常規應用和支架性能改良，血管壁彈性回縮所致早期ISR發生率逐漸下降，但內膜過度增生所致遠期ISR發生率仍居高不下［13］。既往文獻報道，股腘動脈支架植入術后1年內ISR發生率高達20%～50%［14］。因此，明確股腘動脈CTO患者支架植入術后ISR發生的影響因素，并給予預防性干預，可降低ISR風險，改善患者預后。研究表明，生化指標與股腘動脈疾病介入治療術后存在相關性，但研究仍較局限［15-17］。本研究分析了多種生化指標對股腘動脈CTO患者支架植入術后發生ISR的影響。

支架植入過程中損傷血管內皮，致使其功能紊亂，促進炎性反應，進一步導致內膜增生和ISR發生［18-20］。NLR是一種易獲取、可靠和可重復的生物標志物［21］，并代表全身炎性反應狀態，其與下肢動脈疾病的關系已有研究。Chang等［10］分析術前NLR與股腘動脈CTO患者支架植入術后ISR相關性，結果表明術前NLR是股腘動脈CTO患者支架植入術后發生ISR的獨立預測因子。本研究中兩組NLR并無明顯差別，這可能與樣本量大小存在一定關系，因此需要進一步驗證。

膽紅素具有抗氧化、抑制炎癥和舒張血管的作用［22］。最近一項meta分析顯示，血清TB水平升高可增加急性心肌梗死患者出現嚴重心血管不良事件和死亡風險［23］。然而動物模型研究顯示，膽紅素可抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，抑制內膜增生［24］。研究表明血清TB是冠狀動脈ISR獨立預測指標，TB升高患者與低TB患者相比，ISR發生率降低，為冠狀動脈支架植入術中膽紅素涂層支架應用提供了額外支持［25］。本研究經單因素和多因素分析均顯示，股腘動脈CTO患者外周血TB是支架植入術后ISR的獨立預測因子，術前TB較高可明顯降低術后1年發生ISR風險，表明TB對ISR具保護作用。股腘動脈CTO患者TB較低，術后ISR發生率更高。但具體作用機制還需進一步研究證實。

血小板通過慢性炎癥誘導血管細胞增殖和分化影響血管壁重塑［26］。MPV可反映血小板活化程度，血小板體積增加可影響血小板聚集、血栓素合成和β-血栓球蛋白釋放增強以及黏附分子表達上調［27-28］。MPV被證明可預測冠狀動脈介入治療后心臟死亡或主要心血管不良事件［29］。本研究中股腘動脈CTO患者MPV升高可促使支架植入術后發生ISR，但在多因素分析中MPV并非獨立預測因子，因此還需進一步研究證實。

血脂異常參與動脈粥樣硬化發展過程。研究表明血脂控制不佳可推動內膜增生過程，與冠心病介入治療術后發生ISR密切相關［30-32］，其在股腘動脈CTO病變發生ISR中的作用尚不完全清楚。本研究中ISR組TG水平明顯高于非ISR組，表明血脂水平增高可加快股腘動脈CTO病變發生ISR進程，因此血管內支架植入術后有效控制血脂水平可改善患者預后。

本研究局限性在于是一項回顧性、非隨機研究，樣本量較小，研究結果僅適用于納入患者樣本，能否廣泛應用于臨床還需要進一步證實；隨訪時間較短，生化指標與遠期主要通暢率間關系仍有待確定。

常規生化指標在股腘動脈CTO病變中具有較高的應用價值。本研究表明TB可能是股腘動脈CTO血管內支架植入術后發生ISR的保護因素，MVP和TG可能是其危險因素。但這一結論尚需隨機對照試驗研究進一步驗證。