頸內靜脈穿刺并發動脈瘺的處理及分析1例

蘇 寧， 王程琳， 石明超， 李 超， 周 杰， 岳飛學， 王守春

頸內靜脈穿刺目前主要用于記錄中心靜脈壓［1］、輸注刺激性較大的藥物［2］，或用于急性腎衰竭的透析治療等的置管，常見并發癥為局部血腫、氣胸、血胸、胸腔積液、空氣栓塞等［3］，處理不當時可能危及生命。一般報道穿刺相關并發癥的總發生率為5%～20%［4-5］。本中心1例患者擬經頸靜脈入路行顱內靜脈竇支架成形術，頸內靜脈穿刺時出現動脈瘺及動靜脈瘺，由于及時發現、處理，患者沒有出現明顯后遺癥?，F報道如下。

臨床資料

患者女，35歲。因“視物模糊2周”入院。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，臨床診斷為高顱壓癥，雙側橫竇狹窄。經常規治療后患者癥狀未見明顯好轉，復查腰穿壓力為39 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），全腦血管造影及靜脈竇測壓顯示：雙側橫竇局限性狹窄（圖1①），左側橫竇-乙狀竇狹窄兩側壓力差為 17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側壓力差為 14 mmHg（2次測量取平均值）。

全麻下行靜脈竇支架成形術。因患者體型較胖，頸部粗短，左側頸靜脈多次穿刺后成功置入8 F動脈鞘。但8 F導引導管在泥鰍導絲及多功能導管引導下，反復嘗試，均不能送至左側頸內靜脈遠心端。經股動脈造影見靜脈期左側頸內靜脈回流障礙（圖1②）。仔細查看患者頸部，發現左側明顯腫脹，考慮局部血腫形成，拔出8 F鞘并加壓包扎。經左側頸總動脈造影仔細觀察發現左側頸動脈分叉部存在少量對比劑外滲形成動脈瘺，并與頸內靜脈溝通形成動靜脈瘺（圖1③）但未發現供血動脈，擬行球囊壓迫止血。將6 F導引導管送至左側頸總動脈遠段，0.014英寸微導絲送至頸外動脈，5 mm×20 mm Sterling球囊于左側頸動脈分叉處滲血部位附近，緩慢給予12 atm壓力充盈球囊。10 min后緩慢抽癟球囊，復查造影見頸動脈分叉處對比劑滲出無變化（圖1④）。撤出球囊，多角度造影終于發現甲狀腺上動脈滲出形成動脈瘺及動靜脈瘺。將微導管置于甲狀腺上動脈，給予明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞供血動脈，復查造影見原動脈瘺及動靜脈瘺消失（圖1⑤）。封堵股動脈，局部加壓包扎。復查頭部CT未見明顯異常。術后患者左側頸部腫脹沒有明顯增大，5 d后頸部血腫明顯好轉，復查頸部靜脈超聲提示左側頸內靜脈J1遠段延至J3段可見新鮮血栓形成。復查D-二聚體為324μg/L，考慮與患者左側頸部血腫壓迫導致靜脈回流障礙致使靜脈系統血栓形成有關。2個月后再次行左側靜脈竇支架植入術，術后顱內壓基本恢復正常。

圖1 頸內靜脈穿刺致動靜脈瘺處理過程

討論

顱內靜脈竇支架成形術治療特發性顱內壓增高合并顱內靜脈竇狹窄多以股靜脈入路為主。本中心開始也采用股靜脈入路，但多次因手術路徑長、導引導管支撐力不夠，支架難以通過頸靜脈球處折角而手術失敗。改用頸靜脈穿刺后顱內靜脈竇支架均成功植入。但相對于其他頸靜脈穿刺，顱內靜脈竇支架成形術的頸靜脈穿刺具有穿刺方向指向顱內、患者多體型肥胖、穿刺針及鞘管直徑較粗等特點，致使穿刺相關的并發癥發生率較高，且多嚴重，如不及時處理極易致死致殘。本例患者體型較胖，頸部短粗，左側頸靜脈多次穿刺后才置入8 F動脈鞘，反復穿刺導致頸部動脈瘺及動靜脈瘺，局部血腫并壓迫頸靜脈，致導引導管不能送至左側頸內靜脈遠心端。如果不作進一步仔細檢查就停止手術，患者很可能因頸部血腫不斷擴大壓迫氣管。頸內動脈造影僅能發現左側頸靜脈回流受阻，只有左側頸總動脈多角度造影，仔細觀察才發現滲血的甲狀腺上動脈，開始經球囊壓迫但仍可見對比劑滲出，最后給予明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞后復查造影見完全止血，避免嚴重不良后果。

為防止嚴重并發癥的發生，最好在超聲輔助下穿刺，因其可精準定位，直視下操作，從而縮短手術時間，提高一次穿刺成功率并減少穿刺并發癥發生，是一種安全有效、簡單可行的技術，值得臨床推廣［6-7］。若有些單位由于各種原因難以實現超聲定位，可以先用5 mL注射器試穿，在證實頸靜脈穿刺成功后，再按相同路徑使用穿刺針穿刺，這樣可以減少穿刺針較粗帶來的負損傷。還可以考慮經股動脈將造影管置入頸內動脈為標記，在頸內動脈外側行頸靜脈穿刺。

總之，此病例警示我們頸靜脈穿刺置鞘風險很高；一旦出現動脈瘺等不良事件必須詳細查清原因，對動脈瘺必須栓塞徹底止血，防止發生危及患者生命的嚴重并發癥。