心臟手術患者術后發生譫妄的危險因素分析及護理對策

成 蕾 闞小華 李 純

術后譫妄是指術后數天內患者產生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等紊亂，調查顯示[1,2]，術后譫妄是心臟手術和非心臟手術術后常見并發癥之一，由多方面易感因素與誘發因素互相作用導致，但確切病因與病理生理學機制仍不明確。研究報道，隨著外科與麻醉技術發展，接受心臟手術患者逐年增多，而由于心臟手術極易引發電解質紊亂 (血清鉀、鈉濃度的改變)、體外循環炎性反應、觸碰主動脈壁等不良操作、焦慮不安情緒等，心臟外科術后譫妄發生率高達50%[3]。患者術后一旦發生譫妄，不僅延長呼吸機輔助通氣、住院時間，加重家庭經濟負擔，且顯著增加患者術后死亡率，因此盡早識別與預防譫妄已經成為心臟手術患者術后護理的重要部分[4]。本研究旨在探究心臟手術患者術后發生譫妄的危險因素，并提出相應護理對策，以期為臨床提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2019年8月我院收治的812例心臟手術患者為研究對象。納入標準：(1)患者年齡>18歲且<75歲；(2)在我院接受心臟手術；(3)術前無精神疾病、認知障礙等；(3)患者資料齊全。排除標準：(1)近3個月內有其他手術史；(2)酒精成癮或藥物過敏史；(3)患嚴重器質性疾病、外周血管疾病、卒中史、腫瘤、慢性癡呆、精神異常等。發生譫妄53例(6.53%)，其中男性28例，女性25例；年齡25～78歲，平均(69.28±7.90)歲。未發生譫妄759例(93.47%)，其中男性403例，女性356例；年齡26～78歲，平均(58.09±8.13)歲。

1.2 方法

收集并記錄患者的基本資料與臨床信息，包括醫源性因素、疾病本身因素、環境因素、患者自身因素等，如性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否發生房顫、合并高血壓及糖尿病、睡眠障礙、循環方式、體外循環時長、麻醉時間、焦慮或抑郁、白蛋白水平、術后輸血、營養狀況、手術次數、術后氣管插管時間、心律失常、肢體約束限制、手術類型等內容。

1.3 判斷標準

術后譫妄發生評估標準:術后發生譫妄患者符合《ICU成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》相關標準[5]，按躁動-鎮靜評分 (RASS) 量表每天3次測定作為篩選患者術后躁動情況工具，若患者RASS評分>-4分，詳細記錄并繼續采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)進行評價，若患者意識狀態與基礎狀態產生急劇改變，或在過去的24 h內患者意識狀態產生波動且注意力不集中情況，此時所有RASS評分為+1～+4，可判定為活動增多型譫妄；若所有RASS評分-3～0，則判定為活動減少型譫妄，同時符合上述兩者判定為混合型譫妄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心臟手術患者一般資料及影響術后發生譫妄的單因素分析，表1

表1 心臟手術患者一般資料及影響術后發生譫妄的單因素分析

2.2 影響術后發生譫妄的多因素Logistic回歸分析，表2

經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、合并慢性疾病、體外循環時長、術后氣管插管時間、焦慮或抑郁是影響術后發生譫妄的獨立影響因素(P<0.001)。

表2 影響術后發生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡和合并慢性疾病對術后發生譫妄的影響

本研究結果顯示，年齡≥65歲患者術后發生譫妄風險是<65歲患者的2.134倍(P<0.001)，與朱純純等[6]研究大致相符。其原因：一方面老年患者腦血管彈性弱化，腦血流動力學改變，腦供血動脈狹窄，而心臟外科手術術中存在長時間低溫、低灌注、失血風險，導致大量炎性因子釋放，嚴重損害中樞神經系統[7]；另一方面，高齡常與更為嚴重的主動脈、頸動脈或顱內動脈粥樣硬化聯系密切，老年患者肺功能、神經調節功能減弱，糖代謝能力、氧合能力以及缺氧的耐受力不足，加之氣管插管時間延長，易造成慢性腦白質病變，最終誘發譫妄[8]。因此，心臟手術前應詳細詢問患者病史，尤其針對高齡患者及時篩查與評估，做好術前疾病監測，發現相應癥狀，如心功能較弱、氣喘或浮腫、尿少者，應遵醫囑接受藥物治療后再考慮進行手術。本研究結果顯示，患者是否合并慢性疾病是影響術后發生譫妄的重要因素。相關研究發現[9]，高血壓、糖尿病、貧血、高鈉血癥等慢性疾病人群更易在心臟術后發生譫妄(P<0.05)。其原因：高血壓不僅易造成患者靶器官缺血，還會在術中低灌注狀態時,加大不同程度全身臟器損傷，炎癥因子異常產生和釋放、炎癥細胞發生浸潤與組織損傷導致神經元無法正?；顒?，從而引發譫妄；合并糖尿病易引起患者血糖及代謝水平變化；高鈉血癥、低氧血癥或貧血都可能影響腦部小血管動脈，阻礙血流動力學穩定，導致腦組織供血不足或缺氧，從而誘發譫妄。因此，醫護人員通過給予規律口服藥物，輔以制定個性化降壓、降糖、調節BMI、維持腦血氧飽和度等方法，積極防控原發疾病，并且術后采取及時合理的補液治療，同時配合血管活性藥物使用，有利于維持機體對應組織器官有效血流灌注，有效降低術后譫妄發生率。

3.2 體外循環時長對術后發生譫妄的影響

本研究結果顯示，體外循環時長可影響術后發生譫妄幾率(P<0.001)。相關文獻指出體外循環時長越長，循環時由于血液稀釋、轉流、主動脈阻斷導致的微栓、低溫循環后復溫產生的有害物質越多，增加血細胞損傷數量，影響腦血液灌注，導致局部腦氧飽和度異常下降，腦組織缺血、缺氧性變化。蘇蝶等[10]研究提出，體外循環時長與機體全身炎癥反應綜合征發生密切相關，促炎性細胞因子和活性氧導致大腦組織損傷、腦水腫，二氧化碳分壓過低時可出現低碳酸血癥，促使譫妄誘發。因此，心臟手術應盡量縮短手術時間、體外循環時長，確保血氧飽和度、血壓等正常，積極開展術前宣教，糾正術前患者生命體征不良情況。

3.3 術后氣管插管時間和焦慮或抑郁對術后發生譫妄的影響

本研究結果顯示，術后長時間氣管插管和重度焦慮或抑郁是引發術后譫妄的獨立危險因素(P<0.001)。其原因:術后氣管插管時間可影響患者腦細胞對缺氧的耐受性，長時間氣管插管除易引發應激反應、交感神經反射、精神障礙癥狀外，還會改變患者代謝方式，因能量供應不足而無法滿足神經細胞的需求，增加腦水腫、神經細胞損傷等病變風險。同時，相較較短氣管插管時間患者，其麻醉藥物管理、術后并發癥以及脫機脫管等風險均更高，更易發生譫妄。肖芳等[11]有關心臟手術術后發生譫妄的調查中，認為患者術后心理應激反應也不容忽視，尤其是需入住ICU患者。因此，密切觀察患者有無精神或情緒問題，做好床邊心電監護，改善病房環境，清除限制性導線或導管，減輕噪音，盡早拔除氣管插管、導尿管等，可有效降低焦慮、煩悶等對譫妄的危險影響。

綜上所述，心臟手術患者術后發生譫妄受環境、生理機能及心理因素等影響，應對潛在獨立危險因素給予盡早關注并實施綜合防護措施，以降低術后發生譫妄風險率。