ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系的構(gòu)建

郎子佳，王立平

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江150001）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的病人一般病情危重，生命體征和血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定，對(duì)重癥肺炎病人實(shí)施俯臥位通氣治療，效果顯著。俯臥位通氣是指在機(jī)械通氣期間將病人置于俯臥位，從而允許病人改變隔膜的運(yùn)動(dòng)和位置，有利于分泌物的排出，減少心臟縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，從而增加通氣并使背側(cè)肺泡重新擴(kuò)張，以改善通氣血流比，從而提高病人的氧合狀態(tài)[1?2]。近年來(lái)，作為肺通氣保護(hù)策略的俯臥位受到了國(guó)內(nèi)外ICU 研究者的廣泛關(guān)注[3]。護(hù)理敏感性指標(biāo)是用來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，于1996 年首次被美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)提出并定義為：能夠捕獲最能影響護(hù)理和護(hù)理結(jié)果的指標(biāo)[4]。然而，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)關(guān)于俯臥位通氣的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理敏感性指標(biāo)仍較少。因此，ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)系統(tǒng)的構(gòu)建已成為亟待解決的重要問(wèn)題。Donabedian 模型是20 世紀(jì)60 年代末提出來(lái)的，該模型認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)可以從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理結(jié)果3 個(gè)方面進(jìn)行。該模式可以對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目前成為各國(guó)制定護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系的主要理論依據(jù)。本研究以Donabedian 模型為基礎(chǔ)制定ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 組建ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)研究團(tuán)隊(duì)，共有7 名醫(yī)護(hù)人員參與，包括1 名護(hù)理部副主任，1 名護(hù)士長(zhǎng)，5 名臨床一線護(hù)士，其中碩士4 人，10 年以上的ICU 工作經(jīng)驗(yàn)3 人，研究小組合作分工，共同完成研究設(shè)計(jì)、資料收集和論文撰寫(xiě)工作。

1.2 問(wèn)卷?xiàng)l目初稿 基于Donabedian 模型，以“nursing quality、quality indicators、nursing sensitive quality indi?cators、nursing and sensitive indicators、護(hù)理質(zhì)量、敏感指標(biāo)、指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)估、護(hù)理評(píng)估”等為中英文檢索詞，檢索2011 年1 月—2018 年1 月在CINAHL、MedLine、Elsevier、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、EBSCO、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。反復(fù)閱讀篩選后刪除重復(fù)、交叉和質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合對(duì)ICU 護(hù)士訪談及研究小組內(nèi)部頭腦風(fēng)暴等多種形式，初步形成函詢問(wèn)卷的初稿。專家函詢問(wèn)卷分3 部分：①致專家信；②專家咨詢表；③專家一般情況調(diào)查表。

1.3 選擇咨詢專家 本研究在對(duì)專家的篩選上進(jìn)行了充分的考慮，既確保專家有一定的學(xué)術(shù)研究背景，又具有相關(guān)的實(shí)踐臨床經(jīng)驗(yàn)，便于專家從不同的角度提出意見(jiàn)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱；②在三級(jí)甲等醫(yī)院ICU 從事護(hù)理工作，在護(hù)理管理、臨床護(hù)理等方面有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；③對(duì)本研究有一定的積極性，并及時(shí)解答研究中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題；④熟知本領(lǐng)域相關(guān)內(nèi)容，在該領(lǐng)域有一定權(quán)威性。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇哈爾濱市、北京市、天津市等地的三級(jí)甲等醫(yī)院從事重癥培訓(xùn)、護(hù)理帶教和護(hù)理管理的31 名臨床專家和臨床醫(yī)生共同參與。專家年齡38～55(44.26±5.76）歲；護(hù)理部主任、副主任3 名，科護(hù)士長(zhǎng)5 名，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)16 名，ICU 專科護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)4 名，臨床醫(yī)生3 名；主任護(hù)師10 名，副主任護(hù)師18 名，主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師2 名；博士4 名，碩士15 名，本科12 名。

1.4 實(shí)施專家咨詢 研究小組在調(diào)查前與專家聯(lián)系，將以發(fā)送電子郵件或現(xiàn)場(chǎng)咨詢的方式進(jìn)行專家函詢。在總結(jié)第1 輪咨詢結(jié)果和專家意見(jiàn)后，形成第2 輪咨詢問(wèn)卷。根據(jù)實(shí)際研究?jī)?nèi)容，決定進(jìn)行幾輪專家咨詢。本研究將根據(jù)變異系數(shù)為0.25 的臨界值，并結(jié)合專家意見(jiàn)篩選指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極程度以問(wèn)卷回收率表示，專家的權(quán)威程度由專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度由肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W）表示。通過(guò)與專家溝通，然后整理與反饋后，最終確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 最終研究進(jìn)行了2 輪專家咨詢，共發(fā)放31 份咨詢問(wèn)卷，第1 輪回收問(wèn)卷28 份，回收率為90.32%；第2 輪回收問(wèn)卷30 份，回收率為96.77%。第1 輪中25 名專家提出意見(jiàn)，第2 輪有8 名專家提出了修改意見(jiàn)，提出建議的專家人數(shù)大幅減少，表明專家的意見(jiàn)趨于一致。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）是判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）相加的算數(shù)平均值，兩輪權(quán)威系數(shù)分別為0.85 和0.89，表明該研究所邀請(qǐng)的專家具有很高的權(quán)威性，所形成的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷結(jié)果可信。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 用Kendall's W 表示，Kendall's W值越大表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，對(duì)研究的問(wèn)題意見(jiàn)分歧也越小。本研究2 輪咨詢的Kendall's W 值分別為0.352，0.354，均P<0.01，表明兩輪專家函詢后，專家意見(jiàn)一致性程度較高。具體見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果 按照指標(biāo)篩選原則，研究小組對(duì)專家意見(jiàn)和建議進(jìn)行總結(jié)、梳理，最后確定指標(biāo)體系，綜合以上結(jié)果最終形成了ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系，包含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、15 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、79 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系的必要性 隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，ICU 的治療手段越來(lái)越先進(jìn)，病人的存活率也在不斷攀升。目前普遍認(rèn)為，俯臥位通氣是針對(duì)重癥肺炎治療的有效方法，受到了醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的關(guān)注，專家們對(duì)此也開(kāi)展了很多的研究[5?6]。國(guó)外研究表明，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷后24～36 h 給予俯臥位通氣可取得良好效果，且90 d 死亡率明顯降低[7]。岳偉崗等[8]研究了俯臥位的有效性，并進(jìn)一步研究了俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征病人臨床不良事件的匯總分析，概括了相關(guān)的并發(fā)癥。俯臥位通氣是改善氧合狀態(tài)的有效輔助治療，但俯臥位通氣在護(hù)理方面存在較大難度。如何做好病人護(hù)理，減少各種并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，最大限度地發(fā)揮俯臥位通氣的功效，制定統(tǒng)一的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)非常重要。護(hù)理敏感指數(shù)是衡量臨床護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[9]，本研究基于Donabedian 的理論模型構(gòu)建ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標(biāo)模型，不僅有利于科學(xué)評(píng)價(jià)專科素質(zhì)，還強(qiáng)調(diào)專科護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，為病人提供更專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，最終使病人受益[10?11]。

3.2 ICU 病人俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性 目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于俯臥位通氣的研究比較少，尚處于探索階段，研究?jī)?nèi)容的質(zhì)量和數(shù)量都有待進(jìn)一步提高，尤其是關(guān)于俯臥位質(zhì)量的評(píng)價(jià)較少。本研究以Donabedian 模型為框架構(gòu)建指標(biāo)體系，強(qiáng)調(diào)從整體的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的原因，指標(biāo)的制定過(guò)程符合科學(xué)原則，有助于持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量[12?13]。本研究設(shè)定關(guān)鍵檢索詞，對(duì)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，提取高質(zhì)量的文獻(xiàn)，進(jìn)行專家討論、頭腦風(fēng)暴，形成函詢問(wèn)卷。在此基礎(chǔ)上，廣泛征求來(lái)自ICU、護(hù)理管理等各領(lǐng)域的專家意見(jiàn)和建議，從不同的角度對(duì)形成的問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，選取來(lái)自哈爾濱、北京和天津等地醫(yī)院共31 名危重癥臨床護(hù)理、護(hù)理管理和臨床醫(yī)療專家，具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7 是可接受的可靠性，本次研究專家權(quán)威系數(shù)為0.85，0.89，表明具有較高的權(quán)威性。本研究中兩輪專家咨詢的有效回收率均在90%以上，第1 輪25名（80.65%）專家提出了修改意見(jiàn)，第2 輪8 名（25.81%）專家提出了修改意見(jiàn)，表明專家對(duì)這項(xiàng)研究有較高積極性。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.354，說(shuō)明專家的意見(jiàn)比較統(tǒng)一，對(duì)結(jié)果基本達(dá)成共識(shí)，指標(biāo)具有良好的可靠性。

3.3 ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標(biāo)具有實(shí)用性

本研究結(jié)果可以作為規(guī)范和培訓(xùn)ICU 病人俯臥位通氣的需求，咨詢專家以重癥醫(yī)學(xué)為主，但也包括其他領(lǐng)域的專家，可以更好地從其他角度審視和滿足臨床護(hù)理的需要。建立指標(biāo)體系的目的是為了發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)俯臥位通氣護(hù)理中存在的問(wèn)題，為臨床護(hù)理人員實(shí)施俯臥位通氣提供依據(jù)和指導(dǎo)，因此，編制指標(biāo)體系時(shí)注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，同時(shí)也注重病人的人文關(guān)懷。該護(hù)理敏感指標(biāo)體系從人力資源配置開(kāi)始，包括了操作方法、并發(fā)癥處理等方面，也有總體評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。該指標(biāo)系統(tǒng)可用于醫(yī)院部門(mén)和護(hù)士之間臨床操作的質(zhì)量評(píng)估，不僅可以監(jiān)控護(hù)理過(guò)程的質(zhì)量，還有護(hù)理結(jié)果質(zhì)量的分析和總結(jié)，使管理人員能夠動(dòng)態(tài)地了解護(hù)理質(zhì)量的整個(gè)過(guò)程，管理人員還可以通過(guò)數(shù)據(jù)趨勢(shì)變化預(yù)測(cè)護(hù)理管理的趨勢(shì)[14]。本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)考慮到了俯臥位通氣護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的特異性，如體位護(hù)理、專科操作、并發(fā)癥等；在結(jié)構(gòu)質(zhì)量中增加俯臥位器具、體位擺放舒適性及各部位保護(hù)的正確性等；過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)主要突出俯臥位通氣專科護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范、應(yīng)用和評(píng)價(jià)，而結(jié)果質(zhì)量也增加了病人的滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究采用德?tīng)柗品ù_定了ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標(biāo)體系，包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、79 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，結(jié)果科學(xué)、客觀、可靠，可以為ICU 俯臥位通氣護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)，但該研究缺乏臨床實(shí)際的驗(yàn)證，指標(biāo)的可操作性可在未來(lái)的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。