基于CICARE 溝通模式構建異位妊娠病人護患溝通模板

張文娟，許小明*，鐘際香，劉延錦

［1.遵義醫科大學珠海校區，廣東519041；2.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院；3.深圳市龍崗中心醫院］

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，也是早孕期間孕產婦死亡的重要原因。近年來，異位妊娠的發病率呈上升趨勢，發病年輕化且疾病出現新的發病特點[1?2]。無論何種治療方式、有無妊娠計劃，異位妊娠都可能會威脅女性未來的生育能力、生殖健康、婚姻質量、人際關系等。有研究顯示，醫務人員同異位妊娠病人的有效溝通和積極互動能使她們恢復并可預防未來長期的痛苦[3]。術前良好溝通和術后充分信息支持是異位妊娠病人就診滿意度的影響因素[4]。英國國立健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）指南指出，在異位妊娠病人診治和管理期間，醫務人員應給予包括等待輔助檢查結果期間可能會出現的癥狀、預期治療可能的副作用、術后護理、恢復期再次妊娠指導在內的充分信息支持[5]。CICARE 溝通模式是由美國加州大學洛杉磯分校醫療中心開發的一種通過改善住院醫師的溝通技巧來提高醫療服務質量的溝通模式[6]，是指醫務人員在與病人溝通時，采用六步流程化的溝通模式，即接觸（connect，C）、介紹（intro?duce，I）、溝通（communication，C）、詢問（ask，A）、應答（respond，R）、離開（exit，E）[6]。本研究從護患溝通、信息支持入手，以CICARE 溝通模式為框架，在異位妊娠病人入院、陰道后穹隆穿刺、突發腹痛等17 個場景下，構建CICARE 溝通模式模板，為指導婦科護士進行同質化護患溝通和健康宣教提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員由5 人組成，包括研究生導師1 名、研究生2 名、婦產科高級職稱護士2 名。研究小組完成文獻回顧、小組討論、專家咨詢問卷設計、問卷發放與回收、數據統計與分析等工作。

1.2 形成專家咨詢問卷 在國內外文獻回顧、小組討論的基礎上形成咨詢問卷。咨詢問卷包含4 部分：①致專家信，簡要介紹咨詢目的、CICARE 溝通模式、填表說明等。②專家基本信息調查表，包括年齡、學歷、職稱、工作領域等條目。③專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據調查表，參照汪敏生等[7]的研究結果，熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判斷依據包括4個維度，專家根據每個維度對自己做出判斷的影響程度大小分為大、中、小3 個層次，理論分析賦值為0.3，0.2，0.1，實踐經驗賦值為0.5，0.4，0.3，國內外相關資料賦值為0.1，主觀感覺賦值為0.1。④專家咨詢表，包括一級指標（溝通場景）和二級指標（溝通內容）兩大板塊。專家對每個溝通場景及每條溝通內容的重要性評分采用Likert 5 級評分法。

1.3 遴選專家 專家入選標準：①工作領域,如婦產科護理、護理管理、婦產科醫療、婦產科教學；②專家在上述領域中的工作年限>10 年；③具有副高級及以上職稱；④對咨詢的內容熟悉；⑤本科學歷及以上。共入選20 名專家，分別來自廣東省、四川省、湖南省的9 所三級綜合醫院或婦女兒童專科醫院。參與咨詢的專家中婦產科醫療專家10 名、婦產科護理專家10 名；年齡（45.00±4.96）歲；工作年限（23.85±6.37）年。

1.4 實施專家咨詢 本研究共進行了兩輪專家咨詢，為了保證結果的穩定性和可靠性，兩輪咨詢遴選相同專家進行。第1 輪咨詢的目的是對初擬的12 個溝通場景及每個溝通場景下共49 條溝通內容進行增補、刪減及重要性判定。第2 輪咨詢的目的是對第1 輪專家咨詢的結果進行整改后形成的17 個溝通場景及相應溝通場景下共66 條溝通內容進行增補、刪減及重要性判定，構建形成異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板。每輪咨詢均采用郵寄問卷或現場發放問卷的方式咨詢專家，問卷在發放后2周內收回。參考相關文獻[7?9]，確定本研究對條目的納入標準為：①重要性賦值均數≥4.0分；②變異系數<0.25；③經課題組商榷評議。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件建立數據庫及數據分析。專家積極程度用問卷有效回收率表示。專家權威程度用專家判斷依據系數和熟悉程度系數的算術平均數表示。專家意見的集中程度和協調程度用各咨詢條目重要性賦值的均數、標準差、變異系數及一級條目、二級條目的總體肯德爾協調系數表示。肯德爾協調系數采用Kendall's W 檢驗計算，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極程度 第1 輪咨詢問卷回收率為100%，有9 名專家給出文字性意見。第2 輪咨詢問卷回收率為90%，有2 名專家給出文字性意見。問卷回收率反映專家對研究的關注和支持程度，一般認為問卷回收率達到70%表示非常好[10]。

2.2 專家的權威程度 專家的熟悉程度系數為0.85，判斷依據系數為0.91，專家的權威程度系數為0.88。

2.3 專家意見的集中程度和協調程度

2.3.1 第1 輪專家咨詢 專家意見的集中程度用重要性賦值均數來表示。第1 輪咨詢中，12 個一級指標均數均>4.0 分，變異系數均<0.25。49 個二級指標中，3 個指標均數<4.0 分，4 個指標的變異系數>0.25。專家意見的協調程度用變異系數和協調系數來表示。第1輪專家咨詢中，一級指標的變異系數為6.29%～16.17%，Kendall's W 系數為0.222。二級指標的變異系數為6.29%～27.07%，Kendall's W 系數為0.176。

2.3.2 第2 輪專家咨詢 第1 輪專家咨詢結束后，根據專家的文字意見及研究對條目的篩選標準，研究小組對問卷進行了增補、刪減和修改，由此形成第2 輪專家咨詢問卷，修改內容詳見表1。第2 輪咨詢中17 個一級指標均數均>4.0 分，變異系數均<0.25。66 個二級指標均數均>4.0 分，變異系數均<0.25。第2 輪專家咨詢中一級指標的變異系數為6.61%～14.18%，Kendall's W 系數為0.323。二級指標的變異系數為4.78%～19.30%，Kendall's W 系數為0.302。兩輪咨詢專家的協調系數見表2。

表1 第1 輪專家咨詢后問卷的修改內容

2.4 異位妊娠病人CICARE 溝通模板 第2 輪專家咨詢后，專家意見指出：術后宣教場景中要指導病人及家屬早日下床活動以及床上進行踝泵運動，以預防下肢深靜脈血栓；還要告知尿管的維護注意事項及集尿袋的使用方法。因此，在術后宣教場景下加入上述兩條溝通內容。兩輪專家咨詢后，各溝通條目的重要性賦值均數、變異系數及所有溝通條目總體的協調系數均較理想，故停止咨詢，形成異位妊娠病人CICARE溝通模板，各溝通模板中溝通（communication，C）模板內容詳見表3。

表3 異位妊娠病人CICARE 溝通模板（C）

（續表）

（續表）

3 討論

3.1 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的科學性 CICARE 溝通模式的含義是指醫務人員在與病人溝通時，采用六步流程化的溝通模式[11]。2011 年，何斌[12]赴斯坦福大學醫學院考察學習后首次將CICARE溝通模式引入國內，隨后CICARE 溝通模式廣泛地應用于術前訪視[13]、病人自我管理[14]、培訓護士提高溝通能力[15]等領域。CICARE 溝通模式作為一種指導醫患溝通簡便易行的模式，具有提高護士溝通能力、提高病人滿意度[16]、規范術前訪視等優點。但CICARE 溝通模式只作為溝通的框架，第三步溝通在不同的病種和不同的溝通場景下應該有所不同，各有側重。由于護士的學歷、人文素養、溝通能力、業務能力參差不齊，雖有CICARE 模式作為溝通指引，但可能會達不到預期的同質化護患溝通效果，從而在一定程度上影響病人的治療護理和健康宣教。本研究以CICARE 溝通模式為溝通框架，基于德爾菲專家咨詢法，將異位妊娠病人在住院期間不同溝通場景下的溝通內容模板化、同質化，構建形成的溝通提綱使護患溝通更加科學、規范、有針對性，以不斷地適應優質護理大背景下的精細化管理。

3.2 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的適用性 本研究第1 輪專家咨詢構建了入院宣教、介紹治療（藥物保守、手術）方案、靜脈采血、皮內注射、靜脈輸液、肌內注射、術前宣教、術前準備、術后宣教、避孕指導、出院宣教12 個溝通場景，12 個一級條目均得到了專家的認可。由于異位妊娠95%的類型為輸卵管妊娠[17]，行手術治療時大多是急診手術，因此，專家建議把術前宣教和術前準備放在一個場景下同時進行，故采納專家的意見，將兩個場景整合。第1 輪咨詢結束后，專家建議增設告知輔助檢查結果、陰道后穹窿穿刺、突發腹痛、突發陰道流血、靜脈輸血、發放口服藥6個場景。異位妊娠病人多因停經后突發腹痛、陰道流血入院，在因突發腹痛和（或）陰道流血就診的早孕女性中，異位妊娠者可高達18%[18]。腹痛、陰道流血輕者，由于癥狀缺乏特異性，需要多次抽血、超聲檢查，等待輔助檢查結果與黃體囊腫破裂、流產、附件扭轉等其他疾病相鑒別而確診[19]，等待期間可能會增加病人的焦慮、恐懼和疾病不確定感，尤其是正處于妊娠計劃中的女性。專家意見指出，需要在輔助檢查出結果時告知病人結果以及下一步的處理措施，在術后病理報告出結果時亦需要告知病人病理結果。因此，增設告知輔助檢查這一溝通場景，各項輔助檢查出結果時照此模式告知病人，讓病人了解診治進展，降低疾病不確定感。陰道后穹窿穿刺是異位妊娠一種簡單可靠的診斷方法[17]，大多數腹痛疑似腹腔內出血的病人多要采用此診斷方法，因此增設此溝通場景。選擇藥物保守治療的病人，用藥期間突發腹痛、陰道流血時，醫務人員要鑒別是孕囊破裂出血還是用藥后激素撤退性出血，并告知病人，做好解釋工作，因此增設此溝通場景。術前腹腔大出血的病人，術后常需要輸血，因此增設此溝通場景。藥物保守治療的病人除甲氨蝶呤肌內注射治療外，有些病人使用米非司酮片或是中藥輔助殺胚治療，因此增設發放口服藥場景。

3.3 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的不足

本次溝通模板的構建基于德爾菲法，其優點是簡便直觀，研究結果根據專家們的意見綜合而成，能充分發揮集體智慧。但因僅是根據專家的主觀判斷，缺乏客觀標準，會在一定程度上影響評價結果的準確性[20]。2019 年2 月加速康復婦科圍術期護理中國專家共識[21]和婦科手術加速康復的中國專家共識[22]發布，為加速外科康復理念在婦科的應用提供了可參考的依據和標準。專家共識囊括了術前、術中、術后及出院后隨訪，包括圍術期疼痛管理、禁食禁飲、皮膚準備、腸道準備、預防深靜脈血栓等各項圍術期優化處理措施。因此，在現有基礎上異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板還需基于循證證據不斷完善和優化，在標準化的基礎上，根據病人的疾病情況做到個性化和最優化。

4 小結

本研究基于德爾菲法構建了異位妊娠病人CICARE溝通模式模板，具有一定的科學性和臨床適用性。下一步研究需要進行臨床對照試驗，在病人中評價溝通模板的效果，同時不斷優化、完善溝通模板。