對《質量管理小組活動準則》“確定主要原因”部分條款解讀的探討（二）

◆侯西亭 趙明香 / 文

“確定主要原因”是QC小組科學程序的重要組成部分。主要原因確定得準確、快捷、有效，將為制定對策、對策實施，乃至獲得目標成果打下堅實的基礎。但如何確定呢？《質量管理小組活動準則》（以下簡稱《準則》）4.1.6 c)給出了要求：依據末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因。如何理解這句話？經過三年多實踐，我們認為，“確定主要原因”可以而且應該有多種方式，不但同樣符合邏輯，使“確定主要原因”準確無誤、快捷有效，且方便理解，易于實施。

一、《準則》4.1.6 c)中的“問題”或“問題癥結”指的是什么

所謂“問題”，一般來說，我們在選擇課題時已經運用排列圖、分層法等方法找出了“癥結”，并把此癥結作為課題。所以，我們認為“問題”應該就是所選擇的具體課題本身。比如，減少頂部充不滿不合格品率（不合格品多，其中“頂部充不滿”為A類）；再如，降低中和緩蝕劑成本（從多個能夠降低成本的項目中確定“中和緩蝕劑”為A類）。“問題癥結”應該是指在選擇綜合性課題（如不合格品率高、提高營業額等）后，在現狀調查時運用排列圖、分層法等方法找出的“癥結”。

二、某權威解讀及“常見問題”說明

針對“確定主要原因”，其要點解讀（以下稱《解讀本》）2指出：判定是否為主要原因的依據只能是末端原因對問題或問題癥結的影響程度。在《解讀本》“常見問題3”指出：只分析末端原因對前一層級原因的影響程度，來判定該末端原因是否為問題或問題癥結的主要原因。

請注意，《解讀本》所指的“只能是”方式，在“常見問題3”中被認為是錯誤的方式。

三、對“影響程度”判定應有多種方式的理解與實施

末端原因針對問題或問題癥結判定“影響程度”，采用這一方式既符合《準則》4.1.6 c)的要求，也符合《解讀本》的要求。但在實際確定主要原因時，為尋求方便且可行，建議可考慮采用以下兩種方式。

1.末端原因針對上一層原因判定“影響程度”的方式

這一方式是被《解讀本》明確為不允許或錯誤的方式，但《準則》4.1.5 b)給了我們巨大的支持和勇氣。我們之所以敢把《解讀本》解讀的唯一一種確定主要原因的方式演變成多種方式，其理論依據就是“問題和原因之間的因果關系清晰，邏輯關系緊密”。

大家知道，這里所說的因果分析，是一種由已知結果尋找未知原因的科學方法。它要求由表及里、由淺入深，由大到小、由粗到細，或由抽象到具體、由籠統到細微地分析出“可能造成問題/問題（如不合格品率高）癥結的人的不符合行為以及物的不符合狀態”，它們應該形成完整的因果鏈。所以，此處的“上一層原因”，可以理解為第三層針對第二層，也可以理解為第三層針對第一層等（見圖1）。

所謂“因果關系清晰”，可以理解為事物之間每一層起因與上一層結果的作用（對事物產生影響）清楚；所謂“邏輯關系緊密”，可以理解為事物之間起因和結果十分密切（關系近）、不可分離（分開），再加之因果圖的要求——其箭頭指向從末端原因開始逐級影響上一層原因，直至“結果”。所以，我們有足夠理由認為，第三層原因若判斷為主要原因，它既對第二層原因影響很大，也必然對第一層原因影響很大。二者相比，只是對第二層原因影響可能更直接。否則，“因果關系清晰”，“邏輯關系緊密”作何解釋。因此，在判定末端原因是否為主要原因時，不必強求非要走“依據末端原因對問題或問題癥結影響程度判定是否為主要原因”這一條路徑。

2.根據具體情況由小組自行選擇判斷“影響程度”的方式

針對諸多末端原因，并非只能選擇一種方式。在方便、快捷、有效的前提下，QC小組完全可以自由選擇，即末端原因既可以針對問題或問題癥結影響程度進行判定，也可以針對上一層原因進行判定，或針對上上一層原因進行判定，或針對更上一層原因進行判定（見圖2）。

這是因為，根據具體情況由小組自行選擇判定“影響程度”方式對QC小組來說并不是很新鮮或難于理解的方式。早在2003年，由中國質量協會組織編寫的《QC小組活動指南》（邢文英 主編）關于“確定主要原因”一節中已明確指出：

識別是否主要原因的唯一依據就是客觀事實。而能夠準確反映客觀事實的就是數據。為此，對收集來的全部末端原因，應逐條到現場進行確認，獲取數據，以判定這些末端原因對問題的影響程度。如果影響程度大，就是主要原因；如果影響程度小，就不是主要原因。

圖1 問題或問題癥結因果鏈舉例

圖2 問題或問題癥結影響程度判定的自由選擇

此外，當末端原因認為是某因素的工藝標準制訂不當時，對此原因的確認，應在其它因素不變的情況下進行對比試驗，看其結果有無明顯差異，以此判定是否為主要原因。

為了便于理解“確定主要原因”的方式和要求，文章列舉了某制藥廠××QC小組的一個案例。為解決骨通貼膏廢片率高的問題，通過現狀調查，該小組找出問題的癥結是“膏面色澤不均勻”，并針對“膏面色澤不均勻”分析出12條末端因素，它們是：打膠過程溫度測量不準確、冷卻水壓低、水管有堵塞物、出水口溫度高、打膠機葉片角度不當、輔料3投入時間不當、輔料3顆粒過大、打膠時間不夠、輔料l含水量高、塑膠有團塊疙瘩、膠漿存放室溫度高、操作人員培訓不夠。其中，確認一：末端原因“打膠過程溫度測量不準確”就是針對上一層原因“打膠過程溫控不好”做影響程度測定，從而得出“溫度測定不準確，致使打膠機溫度失去控制，是主要原因”的結論；確認五、六也都是針對上一層原因做影響程度測定，從而得出是否是主要原因的結論；確認八是針對癥結做影響程度測定，從而得出“延長打膠攪拌時間后，膏面色澤不均勻現象改善，產品廢片率也隨之降低，因而打膠攪拌時間不夠是主要原因”的結論；確認二、三、四、七、九、十、十一、十二則均為“對標”做影響程度的判定。

也許有人會說，那都是十幾年前的事了，現在是實施《準則》的時代要求。那么我們要問，采取這些方式確定主要原因既簡單快捷且被證明有效（此案例曾被多種QC小組活動指南教材選用），難道還分年代嗎？明明有多種方式能夠準確地確定主要原因，為什么必須強制性要求只走一條路呢？

必須強調的是，這里所說的：確定主要原因可以是末端原因針對上一層原因進行判斷，也可以針對上上一層原因進行判斷，也可以針對更上一層原因進行判斷，其前提條件是，因果層級展開分析時“問題和原因之間的因果關系清晰，邏輯關系緊密”這一剛性要求必須符合。

四、強制唯一方式判定是否為主要原因可能帶來的問題

根據具體情況由小組自行選擇判斷“影響程度”的方式，對于QC小組確定主要原因有著極其現實的作用和意義。

1.因為不方便操作（如確定主要原因這一過程對生產進度影響大，應做的試驗或造成停機的時間長或成本高等），在確保確定主要原因有效性的前提下，有些QC小組實際上采取了針對上一層原因或上上一層原因來確定主要原因的方式。案例可見某雜志2019年第4期發表的“提高鋼主梁滑移施工同步精度準確率”成果（圖3）。

是否可以這樣猜測：明明事實上是末端原因針對上一層原因或上上一層原因來確定是否為主要原因，但成果報告“確認依據”時為符合《解讀本》的要求，不得不說是針對癥結“鋼主梁滑移施工位移偏差”進行影響程度判斷。這種不得不“言行不一”的表述應該引起關注。

圖3 某QC小組活動要因判斷系統圖

2．制定要因確認計劃時，其中的“標準”怎樣確定成為難點。《準則》4.1.6 b）指出：對每個末端原因進行逐條確認，必要時可制定要因確認計劃。雖然《準則》使用了“必要時”這個詞，但我們認為在很多情況下應該制定要因確認計劃（表）。通過群策群力該計劃的制定，使每一個小組成員明確要因確認計劃表中各項目的內容和要求、負責人、完成時間等，確保確定主要原因過程的有效實施。在《要因確認計劃表》中有一欄目是“標準”，對于它如何確定成為大家熱議的話題。我們以為，誰為影響程度判斷的標準/準則/依據等，誰就是“標準欄”的內容選項。它應該與確認內容、確認方法有關聯，但究竟填寫什么，若理解了本文二、三部分的論述，或理解了“對《質量管理小組活動準則》‘確定主要原因’部分條款解讀的探討（一）”，了解影響程度判斷應有多種方法后，理解和實施起來自然就順理成章了，表達起來也就順風順水了。

3. 強制“末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因”這一種方式，現實中（尤其是生產現場）要么不可能，要么不允許。

圖4是某市供電公司某成果的原因分析關聯圖。該圖其它方面是否符合要求，暫不評論，若僅堅持“末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因”這一種方式，剔除“現場距供電所距離長”、“天氣惡劣”這兩個該小組不可控的客觀因素，另外12個末端原因若分別針對“現場勘查時間長”、“裝表接電時間長”癥結作影響程度判斷，從該圖的因果關系來看，至少應該做21次測定（筆者注：因為有多個末端原因與兩個癥結有關），這可行嗎？據了解，該成果2018年曾在多級組織的成果發表會上獲得好名次，但確定主要原因他們只做了12次，確認過程簡單且同樣有效。

通過比較廣泛的調研，我們認為，若不加區分地、機械地采用《解讀本》唯一的方式確定主要原因，很可能給QC小組添麻煩、增負擔，甚至使確定主要原因難以成行。

一定要十分清楚，“確定主要原因”是“問題解決型”兩種活動程序很重要的一個步驟，但更應該明白，它是為完成既定的課題目標服務的，而不是給別人或評委看的。我們所選擇的是具體的課題，究竟應該怎樣做，QC小組應該認真思考確定主要原因的方法、方式和有效性。

五、統計工具只有是否適用，沒有高低好壞之別

我們非常同意《解讀本》確定主要原因“案例分析”2中所言：對照典型圖例（指散布圖）可直接判斷末端原因對問題影響程度的（二者是強正相關），無須再計算相關系數進行判斷。使用“工具”要顯示規律，要有收獲，而不應成為累贅。

《準則》實施以來，已經出現了一些爭議。有些評審組直言，要想在發表會上獲得好成績，就看QC小組能否做到“依據末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因”，而這一步要想讓評委信服、打高分，就要看工具應用得怎么樣了！于是在這一過程中，試驗加散布圖，再加相關系數分析，或線性回歸分析，或方差分析等層出不窮，讓人眼花繚亂，忘記了“統計工具能用簡單的，就不用復雜的”這一至理名言。

我們認為，上述的“過剩（數量遠遠超過限度）判斷法”背離了確定主要原因的初心，“嚇退了”眾多QC小組的熱情和積極性，應堅決制止。

六、《準則》表述正確，“解讀”出現偏差

通過對“確定主要原因”部分條款解讀的探討，我們認為《準則》“4.1.6 c) 依據末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因”這句話的表述是正確的，但《解讀本》的解讀出現了偏差，引起了較大范圍的誤讀，使QC小組活動在這一步驟受到了困擾。基于廣泛調研和深入思考后的上述看法，是否妥當，見仁見智。我們希望，在不同觀點的碰撞中獲到統一的理解，以使《準則》的宣貫成為推動我國QC小組活動不斷走向縱深的新起點，在大眾創業、萬眾創新中顯示出它獨特的魅力。