蛇傷散外敷聯合艾灸治療五步蛇咬傷的臨床觀察與護理

夏瑜 俞利霞 袁丞達 張彩云 劉冰

[摘要] 目的 探討蛇傷散外敷聯合艾灸治療五步蛇咬傷的臨床效果。 方法 選取本院2018年3月～2019年9月門診患者117例，隨機分為觀察組59例和對照組58例。對照組給予抗五步蛇毒血清、抗破傷風、糖皮質激素、對癥處理、局部處理等西醫常規治療，并給予護理配合;觀察組在常規西醫治療與護理配合基礎上，咬傷局部給予蛇傷散外敷，并施以八風、八邪灸療。治療結束后，進行療效評價，并觀察其他指標，包括消腫時間、止痛時間、臂圍差值及住院時間。 結果 觀察組、對照組治愈率分別為76.3%、56.9%，兩組總體療效經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組、對照組止痛時間分別為（6.3±1.4） h、（11.8±2.9） h，與對照組比較，觀察組明顯縮短（P<0.05）;觀察組、對照組消腫時間分別為（97.3±5.8）h、（152.5±37.2） h，與對照組比較，觀察組明顯縮短（P<0.05）;觀察組治療前后臂圍差值為（5.9±1.1）cm，對照組為（2.5±0.6）cm，與對照組比較，觀察組臂圍明顯減小（P<0.05）;觀察組、對照組住院時間分別為（3.9±0.9）d、（5.5±1.2）d，與對照組比較，觀察組時間明顯縮短（P<0.05）。 結論 蛇傷散外敷聯合艾灸治療五步蛇咬傷在臨床療效、消腫止痛等方面均有效，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 五步蛇咬傷;蛇傷散;艾灸;八風;八邪

[中圖分類號] R269? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0168-04

Clinical observation and nursing of Sheshang Powder external application combined with moxibustion in treating agkistrodon acutus bite

XIA Yu1? ?YU Lixia1? ?YUAN Chengda1? ?ZHANG Caiyun1? ?LIU Bing2

1.Dermatology Department， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China; 2.Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Sheshang Powder external application combined with moxibustion in treating agkistrodon acutus bite. Methods One hundred and seventeen outpatients from March 2018 to September 2019 in our hospital were selected and randomly divided into two groups： the observation group（n=59） and the control group（n=58）. For the control group， routine western medicine treatments such as anti-agkistrodon acutus venom serum， anti-tetanus， glucocorticoid， symptomatic treatment and topical application were given， and nursing cooperation was conducted. For the observation group， on the basis of routine western medicine treatment and nursing cooperation， snakebite was treated with topical application of Sheshangsan and moxibustion of Bafeng & Baxie factors. After the treatment， the curative efficacy was evaluated and other indexes were observed， including detumescence time， analgesic time， arm circumference difference and hospitalization time. Results The cure rates of the observation group and the control group were 76.3% and 56.9%， respectively. The overall curative efficacies of the two groups were tested by rank sum， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The analgesic time of observation group and control group was（6.3±1.4） h and （11.8±2.9） h respectively， which was significantly shorter than that of control group （P<0.05）; detumescence time of observation group and control group was（97.3±5.8） h and（152.5±37.2） h respectively， which was significantly shorter than that of control group（P<0.05）. The baseline and post-treatment differences of arm circumference were（5.9±1.1） cm in the observation group and（2.5±0.6） cm in the control group， which was significantly reduced compared with the control group（P<0.05）. The hospital stays of the observation group and the control group were（3.9±0.9） d and（5.5±1.2） d respectively， which was significantly shortened compared with the control group（P<0.05）. Conclusion The observation group is better than the control group in clinical efficacy， detumescence and analgesia in treating agkistrodon acutus bite， which is worthy of further clinical promotion and application.

[Key words] Agkistrodon acutus bite; Sheshang powder; Moxibustion; Bafeng; Baxie

五步蛇學名尖吻蝮蛇，亦稱蘄蛇，主要棲息于我國東南、西南、華南地區，是一種我國特有的血循毒劇毒蛇，個體較大，具有毒腺大、毒性強特點，被其咬傷后會出現紅腫、脹痛，如不及時治療，常合并心、腎功能不全等并發癥或后遺癥，還有截肢、死亡的風險。臨床上一經確診，應立即給予足量抗五步蛇毒血清及對癥處理，并積極預防各種并發癥、后遺癥。中西醫結合治療五步蛇咬傷，往往能收到更好的臨床療效[1-2]。蛇傷散外敷聯合八風、八邪艾灸治療五步蛇咬傷為本院多年經驗治法，效果肯定。為進一步探討其臨床療效，本研究選取117例五步蛇咬傷患者，隨機分為對照組、觀察組，對照組予西醫常規治療并護理配合，觀察組在此基礎上聯合蛇傷散及艾灸治療，療效確切、滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準，患者知情同意，選取2018年3月～2019年9月本院首診的五步蛇咬傷患者117例。診斷依據[3]：有五步蛇咬傷病史（旁人見到并確認為該種毒蛇，或將毒蛇捕獲，或拍攝照片經醫務人員證實為該種毒蛇，或語言描述符合該種毒蛇外形特征），局部所見符合五步蛇咬傷表現。納入標準[3]：①五步蛇咬傷史;②傷后24 h內于我院首診;③抗蛇毒血清皮試陰性，或皮試陽性予脫敏治療;④知情同意并堅持治療。排除標準[4]：①嚴重心、肝、腎及血液病史;②妊娠或哺乳期婦女或神經、精神系統疾病或腫瘤病史;③抗蛇毒血清皮試陽性，未予抗蛇毒血清治療者。患者按隨機數字表法分為觀察組59例和對照組58例。觀察組男38例，女21例，平均（45.8±6.8）歲，咬傷后至就診時間（5.7±3.3） h;對照組男39例，女19例，平均（46.7±6.6）歲，咬傷后至就診時間（5.5±3.0） h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予西醫常規治療，包括抗五步蛇毒血清、抗破傷風、糖皮質激素、對癥處理、局部處理等，并給予護理配合。抗五步蛇毒血清（上海賽倫生物技術股份有限公司，國藥準字S10820178），8000 U靜脈滴注，必要時可追加。破傷風抗毒素（蘭州生物制品研究所，國藥準字A14207000588）1500 U，或破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術股份有限公司，國藥準字S20043066）250 U，肌肉注射。糖皮質激素：地塞米松磷酸鈉注射液（廣東邦民制藥有限公司，國藥準字H44021890）10～15 mg，靜滴，每日1次。抗生素：首選頭孢曲松納2 g靜脈滴注。對癥處理：止血、擴容等。局部處理：傷口周圍以糜蛋白酶注射液（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11022351）或0.25%普魯卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022577）環形注射封閉;必要時，傷口行小“十”字切口引流，深度以將至皮下組織為宜。

護理配合：①心理干預：蛇傷患者均害怕蛇毒發作攻心而死，往往極具恐懼心理，加之劇痛難忍，由此帶來一定程度的心理障礙，因此心理干預極為必要，應耐心聽取其心理訴求，給予適當的安慰與關懷，增加其信心，使其配合治療。②局部護理：為避免肢體遠端缺血、壞死，患肢縛扎、止血不宜過久，必要時應間隔一段時間暫時放松止血帶，同時應保持患肢清潔，并予抬高。為保證局部用藥效果，促使盡快消腫，數日內應予制動;同時應密切觀察局部癥狀，如咬傷局部及周圍組織有無腫脹、出血、瘀斑;傷口感染時，應適時換藥以控制感染。此外，中藥藥膏外敷時要避開有水皰、血皰及皮膚破損處。③用藥護理與健康教育：為保證藥療效果，應對患者進行健康教育，使其配合治療。應詳細講解抗蛇毒血清等藥物用法，同時加強巡察，若發現不良反應，應予及時、規范處置，必要時向醫師報告。抗五步蛇毒血清等異體蛋白，使用前應先做皮試，事先應準備抗過敏藥物及相關物品，如撲爾敏、鹽酸腎上腺素、吸引器、氧氣等。應強化過敏性休克搶救預案修訂與預演，以為保證抗過敏效率。④日常生活與飲食、營養護理：因肢體腫脹及必要的制動，患者缺乏生活自理能力，應予日常生活護理，包括協助大小便、翻身等。為盡快消除蛇毒，應鼓勵患者適當增加飲水量。營養攝入方面，吞咽障礙時可予鼻飼，嘔吐頻繁或胃腸功能障礙時應予禁食，禁食期間應予靜脈營養支持。可自行進食者，或輕度吞咽障礙者，可予流質、半流質飲食，并避免攝食辛辣。

觀察組在此基礎上加蛇傷散外敷及八邪、八風穴艾灸。外敷膏處方包括半邊蓮、生地、鮮茅根、車前草、生大黃、蒲公英、梔子、黃芩;各藥按處方量稱量，碾磨成粉，使用前采用滅菌蒸餾水調和成糊狀;取藥膏適量，涂敷于患處。艾灸治療：上肢及頭部咬傷選擇患側的八邪穴，下肢咬傷選擇患側的八風穴;八邪、八風各依法取穴[5]，避開傷口，以懸灸方式進行，時間一般15～20 min為宜，艾灸時患者應有熱感，但避免燙傷。

1.3 觀察指標

療效評價：療效判定標準參照國家中醫藥管理局標準制定[4]。治愈：全身癥狀全部消失，肢體功能恢復，肝腎功能、凝血功能等實驗室指標正常;顯效：全身癥狀基本消失，肢體腫痛明顯緩解，傷口基本愈合，肢體功能有所受限，實驗室指標恢復正常;有效：全身和局部癥狀減輕，實驗室指標好轉，肢體功能嚴重受限;無效：全身、局部癥狀無減輕，傷口不愈合，肢體腫脹、疼痛明顯，或出現死亡。

其他觀察指標：消腫時間：逐日測量傷口近端1 cm處橫斷面周長，并與健側比較，據此確定消腫時間。止痛時間：以患者自訴為準。臂圍差值：測量患肢腫脹最顯著處周徑與健肢同一水平處周徑，二者差值視為臂圍差值。其他：住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。等級資料以[n（%）]表示，采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組、對照組治愈率分別為76.3%、56.9%，兩組總體療效經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組止痛時間、消腫時間及住院時間比較

治療后，兩組止痛時間、消腫時間及住院時間，經t檢驗，有明顯差異（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臂圍差值比較

兩組治療7 d后臂圍值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

杭州及周邊地區山林茂密，屬于蛇傷高發地區，加之近年來本地區生態環境穩步改善，蛇類棲息地顯著恢復，導致包括五步蛇、蝮蛇在內的毒蛇咬傷患者逐年增加。

五步蛇又稱蘄蛇，學名尖吻蝮蛇。五步蛇毒中所含蛋白水解酶、磷脂酶A2等酶類可破壞血管壁等組織，影響血管舒縮;溶血素、蛋白水解酶等毒素可損傷紅細胞，引發廣泛溶血、出血。磷脂酶A2次生的5-羥色胺、緩激肽等物質可引起局部水腫、炎癥和劇痛，產生局部紅腫、脹痛癥狀。抗蛇毒血清能中和體內游離蛇毒，對五步蛇咬傷治療作用明顯。但由于蛇咬傷多在山野，咬傷至就診需要一段時間，機體已吸收部分蛇毒，已經吸收且與機體組織結合的蛇毒，以及蛇毒所引起的炎癥反應和組織損傷狀態，抗蛇毒血清乃至激素抗炎等對癥藥物，對此均無良效，亟待尋求其他安全有效的治療手段。祖國醫學認為，五步蛇咬傷引起的局部組織損害，其機制是火毒內侵、熏蒸肌肉，從而出現組織損傷、潰瘍;火毒直中血分，致血熱妄行，繼而加重組織損傷，產生紅腫、脹痛等局部癥狀，其病機為火毒為患，血熱妄行，治法為清熱涼血、清熱解毒，兼以消腫止痛[6-8]。

蛇傷散系本院經驗方，為本院皮膚科多年所習用，用于治療蝮蛇、五步蛇等毒蛇咬傷，可獲滿意療效。本方中生地清熱生津、涼血止血，生大黃清濕熱、瀉火、涼血、解毒，二藥用量較大，并為君藥;半邊蓮清熱解毒，擅治毒蛇咬傷，梔子清熱利濕、涼血解毒，外用消腫止痛，用做臣藥;鮮茅根清熱解毒利濕、涼血止血，蒲公英清熱解毒，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，車前草清熱、涼血、解毒，均為佐使。諸藥伍用，同氣相求，共奏清熱涼血、涼血解毒之功，碾磨成粉，調成糊狀，局部應用，藥效直達患處，奏效迅捷。

據文獻報道，現代中醫藥采用清熱涼血、清熱解毒或相似治法，內服或外用，治療五步蛇咬傷，乃至血循毒或混合毒毒蛇咬傷，均較常見。饒達善等[9]采用武夷山蛇藥加減治療五步蛇咬傷，用藥包括半邊蓮、白芷、黃芩、黃柏、大黃等，水煎服，藥渣煎水擦洗患肢，施用1～2 d可明顯消腫止痛，3～4 d肢體功能基本恢復。潘昌和[10]采用經驗方解毒湯治療五步蛇咬傷，用藥包括白茅根、僵蠶、蟬蛻、天麻、白芷、半邊蓮、車前草等，水煎服，可獲清熱解毒、涼血消腫止痛之功效。陳紅艷等[11]采用自制蛇傷飲，用藥包括半邊蓮、黃芩、川黃連、虎杖、生地等，水煎服，具有清熱解毒、消腫止痛、通經活絡功效。黎格靈[12]采用蛇傷解毒散外敷治療毒蛇咬傷（血循毒或混合毒），用藥包括大黃、黃芩、黃柏、徐長卿、蒲公英等，在解蛇毒同時，還有通經活絡、清瀉邪熱、消腫止痛的作用。現代藥理學研究提示，大黃可解毒消癰、清熱祛瘀、涼血止血。黃芩生用具有抗菌、抑制急性炎癥反應等功效，黃芩甙還可降低毛細血管通透性，促進消腫。王萬春等[13]制定的毒蛇咬傷中醫診療方案專家共識推薦中藥外敷、口服治療毒蛇咬傷之火毒證（多與火毒、血循毒有關）。外敷可選清熱解毒、消腫止痛的鮮藥，用藥可選半邊蓮、金銀花、蒲公英、芙蓉葉、墨旱蓮等，選取其中1～2種搗爛敷于患部。內服方藥為黃連解毒湯合五味消毒飲加減，用藥包括黃連、黃柏、黃芩、梔子、生地黃、蒲公英等，可獲得瀉火解毒、涼血活血的功效。劉強[14]采用涼血解毒湯治療竹葉青蛇咬傷之火毒證，用藥包括生地、黃芩、半邊蓮、半枝蓮、大黃、白茅根、黃芪等，水煎服，療效顯著，可明顯緩解腫脹、疼痛等局部癥狀，改善凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等凝血指標。舒普榮等[15]采用清瘟敗毒飲加減治療五步蛇咬傷，治法以瀉火解毒、涼血化瘀為主，用藥包括生石膏、知母、生地、犀角、黃芩、黃柏、梔子等，獲得滿意療效。張琦等[16]采用中藥外敷、口服治療毒蛇咬傷，外治采用半邊蓮、葎草、蒲公英等搗爛外敷，口服方藥組成為半邊蓮、半枝蓮、白芷、生大黃、黃芩、車前草等，治法為清熱瀉火、散風解毒、通腑利尿，療效顯著。上述各項研究，不論證型、治法，還是遣方用藥，均與本研究相接近、類同，可以互相印證、借鑒。

八風為經外奇穴，出自《奇效良方》，位于足背側第1～5趾間，趾蹼緣后方赤白肉際處，左右共八穴，活血消腫，清熱解毒，主治足背疼痛、毒蛇咬傷[17]。八邪為經外奇穴，出自《醫經小學》，位于手背第1～5指間，指蹼緣后方赤白肉際處，左右共八穴，可調和氣血，活血止痛，清熱解毒，主治手背腫痛、毒蛇咬傷[18]。本研究采用艾灸八風、八邪穴，與蛇傷散配合使用治療五步蛇咬傷，可獲清熱涼血、清熱解毒、消腫止痛之功。文獻報道于八風、八邪穴或針刺[19]，或點刺放血[20]，或切開減壓[21-22]，或穴位穿刺[23]，治療毒蛇咬傷，其結果與本研究相吻合[24]。

本研究結果顯示，觀察組、對照組治愈率分別為76.3%、56.9%，兩組總體療效經秩和檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組、對照組止痛時間分別為（6.3±1.4） h、（11.8±2.9） h，與對照組比較，觀察組明顯縮短（P<0.05）;觀察組、對照組消腫時間分別為（97.3±5.8） h、（152.5±37.2） h，與對照組比較，觀察組明顯縮短（P<0.05）;觀察組治療前后臂圍差值為（5.9±1.1）cm，對照組為（2.5±0.6）cm，與對照組比較，觀察組治療前后臂圍差值明顯減小（P<0.05）;觀察組、對照組住院時間分別為（3.9±0.9）d、（5.5±1.2）d，與對照組比較，觀察組住院時間明顯縮短（P<0.05）。

綜上所述，蛇傷散外敷聯合艾灸治療五步蛇咬傷，臨床療效明顯提高，止痛時間、消腫時間及住院時間明顯縮短，治療前后臂圍值明顯減小，確實具備簡便驗廉之優勢，值得進一步臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-12-08）