腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果分析

姜朋朋 劉省存（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

結(jié)腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在消化系統(tǒng)中高達(dá)第四位[1-2]，在我國各種腫瘤發(fā)病率中占據(jù)第三位[1]，據(jù)統(tǒng)計全球每年大約新增140 萬例結(jié)腸癌病例，已嚴(yán)重威脅人類的健康[2]。結(jié)腸癌外科手術(shù)治療方式也不盡相同，大體可分為微創(chuàng)（腹腔鏡）和開放性手術(shù)兩大類。微創(chuàng)已經(jīng)成為外科手術(shù)治療的趨勢，但也存在一些問題，例如二氧化碳?xì)飧箤τ谀[瘤細(xì)胞播散是否有影響、戳孔是否會導(dǎo)致腫瘤種植[3]，同時也因?yàn)橛野虢Y(jié)腸復(fù)雜的解剖關(guān)系導(dǎo)致腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的難度顯著高于傳統(tǒng)的開腹術(shù)式，對醫(yī)生的技術(shù)要求也更高[4]。本研究收集2016 年5 月—2019 年6 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科采取手術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察兩種手術(shù)術(shù)式在右半結(jié)腸癌治療中的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年5 月—2019 年6 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科行右半結(jié)腸癌手術(shù)治療的126 例病患，術(shù)后病理均明確診斷為結(jié)腸惡性腫瘤，所有病人術(shù)前都未采取任何新輔助治療或生物治療，無全身免疫系統(tǒng)疾病，未患其他腫瘤。入組患者臨床病歷資料通過本院病案管理系統(tǒng)查閱獲得。根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同將患者分為兩組：開腹組和腹腔鏡組，開腹組76 例，男37 例，女39 例，年齡27 ～91(62.62±12.62)歲。腹腔鏡組50 例，男32 例，女18 例；年齡28 ～80(57.00±10.98) 歲。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

本研究主要納入的指標(biāo)包括：手術(shù)用時、手術(shù)失血量、腹腔引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院總支出和住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括：吻合口瘺、切口感染和術(shù)后腸梗阻。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用S P S S19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)用時、手術(shù)失血量、腹腔引流量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后通氣天數(shù)、住院總支出和住院時間比較

開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者手術(shù)用時比腹腔鏡組短，差異顯著（126.64min vs 215.10min，P=0.000）；開腹組的術(shù)中出血量顯著比腹腔鏡組多（183.82ml vs 74.40ml，P=0.000）；腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)較開腹組多，差異顯著（17.70 個 v s 15.38 個，P=0.014）；開腹組術(shù)后通氣時間較腹腔鏡組長（5.32 天 v s 4.46 天，P=0.020）；開腹組術(shù)后腹腔引流量卻比腹腔鏡組少（207.83m l 比284.20m l，P=0.004）；開腹組所花的住院費(fèi)用少于腹腔 鏡 組(45939.54 元 v s 53738.28 元，P=0.004）； 兩組患者住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（12.91 天 v s 12.82 天，P=0.955），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

開腹組（n=76） 腹腔鏡組（n=50） P手術(shù)時間（min） 126.64±35.77 215.10±62.07 0.000術(shù)中出血量（mL） 183.82±85.17 74.40±59.63 0.0003清掃淋巴結(jié)（個） 15.38±4.66 17.70±5.77 0.014腹腔引流量（ml） 207.83±117.93 284.20±177.69 0.004住院費(fèi)用（rmb） 45935.54±11089.30 53738.28±18968.92 0.004住院時間（d） 12.91±6.71 12.82±10.68 0.955術(shù)后通氣時間（天） 5.32±2.03 4.46±1.92 0.020

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后吻合口瘺、切口感染和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（）

3.討論

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，目前為止，結(jié)腸癌的病因尚未明確，但其相關(guān)的高危因素正在被逐漸認(rèn)識，如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，新鮮蔬菜及富含纖維素食品的攝入過少，吸煙、飲酒，代謝綜合征，肥胖或高BMI 缺乏適度的體力活動等。降低結(jié)腸惡性腫瘤發(fā)生率最有效的措施就是進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防結(jié)腸癌的唯一方法是及早發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉并將其切除。多吃鈣和奶制品，少吃紅肉，增加體育活動，如果超重就減肥，服用他汀類藥物( 治療高膽固醇的藥物) 可以降低患息肉和結(jié)腸癌的風(fēng)險，服用阿司匹林或布洛芬可以降低患息肉和結(jié)腸癌的風(fēng)險[5]。在過去幾十年中，由于各種手術(shù)方法和藥物的應(yīng)用，使得結(jié)腸癌患者的臨床治療有所改善。目前，對于結(jié)腸癌的治療仍采用是手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)切除和輔助化療是治療局限性結(jié)直腸癌的唯一方法，可以基本實(shí)現(xiàn)“治愈”[6]。手術(shù)治療結(jié)腸癌主要分為經(jīng)典的開腹手術(shù)和新近發(fā)展起來的腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)分為腹腔鏡協(xié)助開放手術(shù)及全腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡協(xié)助開放手術(shù)是指在腹腔鏡下游離腸右半結(jié)腸后中轉(zhuǎn)開腹完成腫瘤的切除及腸道吻合，此種術(shù)式適用于腹腔鏡操作技術(shù)不嫻熟的臨床醫(yī)生，手術(shù)切口較開放手術(shù)明顯縮小。全腹腔鏡手術(shù)是指右半結(jié)腸的游離、腫瘤的切除及腸道的吻合等操作均在腹腔鏡下完成，僅在取出標(biāo)本時作一微小切口的手術(shù)方式，近期也有在完成腹腔內(nèi)手術(shù)后經(jīng)生理腔道( 直腸或者陰道) 取出標(biāo)本的腹壁無刀口手術(shù)方式。早在1991 年Jacobs 等[7]就開展世界首例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，鑒于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與推廣，腹腔鏡手術(shù)受到廣大醫(yī)生和患者的追捧，現(xiàn)已成為治療結(jié)腸癌的常用手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后復(fù)原快、住院天數(shù)短，而且也能達(dá)到與開腹同樣的臨床功效及手術(shù)安全性[8]。但是，右半結(jié)腸由于解剖關(guān)系復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)切除范圍大，手術(shù)難度也高，對醫(yī)生手術(shù)操作水平要求高，臨床上也存在腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的情況[9]。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和開腹術(shù)式各有優(yōu)勢。首先，腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除的手術(shù)用時往往較開腹手術(shù)長，本研究開腹組手術(shù)治療結(jié)腸癌患者手術(shù)用時明顯比腹腔鏡組短（平均126.64m i n v s 215.10m i n，P=0.000），這與多項研討結(jié)果一致[10,11]，這可能與腹腔鏡手術(shù)操作難度系數(shù)大有關(guān)，但也有研究分析認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時間與開腹手術(shù)基本相同[12]。其次，本研究得出腹腔鏡組的術(shù)中出血量明顯比開放組少（183.82m l v s 74.40m l，P=0.000），這與王銳等[13]的研究結(jié)果一致，同時周圍淋巴結(jié)清掃數(shù)上腹腔鏡組比開放組多（17.70 個 vs 15.38 個，P=0.014），術(shù)后通氣時間也較開腹組早（5.32 天 vs 4.46天，P=0.020），這可能與腹腔鏡操作更仔細(xì)及創(chuàng)傷更小有關(guān)。第三，值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后腹腔引流量卻比開放組多（207.83m l 比284.20m l，P=0.004），這可能與腹腔鏡手術(shù)游離腸系膜、清除淋巴結(jié)更徹底有關(guān)。開放組由于手術(shù)野比較直觀，止血操作起來方便徹底，所以臨床上對于結(jié)腸癌術(shù)后的患者，觀察引流量顯得格外重要。雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但兩組患者住院時間并沒有差異（P=0.955），這與某些研究結(jié)果相悖[13]。患者出院標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，臨床上不同醫(yī)生看病風(fēng)格不一，這可能是導(dǎo)致住院時間研究結(jié)果不同的原因之一。對于患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，也是研究者們關(guān)注的焦點(diǎn)。腹腔鏡組（n=50）出現(xiàn)手術(shù)后切口感染6 人、手術(shù)后吻合口瘺3 人、手術(shù)后腸梗阻3 人，開放組（n=76）出現(xiàn)手術(shù)后切口感染7 人、手術(shù)后吻合口瘺3 人、手術(shù)后腸梗阻1 人，經(jīng)卡方檢驗(yàn)后表明兩組病人的三種術(shù)后并發(fā)癥并無統(tǒng)計學(xué)差異，這與肖康明[14]等研究結(jié)果相同。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)操作比較簡單易行，技術(shù)也相對比較成熟，手術(shù)野更加清晰直觀，但是臨床上為了手術(shù)暴露需要，手術(shù)切口往往較大，對于患者的創(chuàng)傷比較大，腹腔內(nèi)臟器在空氣中長時間暴露容易提高感染發(fā)生率，術(shù)后切口愈合會比較緩慢，出血量較大，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加。腹腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小，所以較開腹手術(shù)具有顯著的近期療效，極大地促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)[15]。

綜上所述，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。雖然腹腔鏡手術(shù)具有很多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜，往往需要腹腔鏡外科再培訓(xùn)，對手術(shù)醫(yī)師有一定的技術(shù)要求，且有時術(shù)前難以預(yù)估手術(shù)時長，如遇特殊情況需要術(shù)中改為開放手術(shù)。同時腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，如高齡病人、基礎(chǔ)疾病較重病人等。腹腔鏡手術(shù)時間及及手術(shù)成功率很大程度上依賴術(shù)者的技術(shù)成熟度及團(tuán)隊配合熟練程度，所以醫(yī)者要提高自己的專業(yè)技術(shù)、操作能力及團(tuán)隊合作能力，讓腹腔鏡手術(shù)真正使患者受益。