我們聊聊生孩子用的椎管內麻醉

文丨楊昌紅（四川省阿壩州汶川縣人民醫院）

十月懷胎，一朝分娩，喜迎新生命的到來，對于準爸爸媽媽們來說無比興奮，但經陰道分娩時的劇烈疼痛或行剖宮產手術、麻醉各種意外及并發癥，又時常讓準媽媽們產生憂慮，甚至恐懼，好在2018年的[1009]號文件，國家衛生健康委辦公廳下發了“關于開展分娩鎮痛試點工作的通知”將在全國范圍遴選一定數量的醫院開展分娩鎮痛診療試點工作，解決了部分經陰道分娩的準媽媽們的產痛，我院也趁這大好方針時期揭開了分娩鎮痛的篇章。其實，早在150多年前，英國維多利亞女皇就用無痛分娩技術順利產下小王子，不論是分娩鎮痛還是剖宮產，大多數是采用椎管內鎮痛，下面我們就來聊聊椎管內麻醉的相關知識。

♀ 什么是椎管內麻醉？

管內麻醉不是某一種麻醉方法的名稱，從解剖學角度看，椎管內麻醉包含了將局麻藥注入蛛網膜下隙，使脊神經前后根都阻滯的蛛網膜下隙阻滯及將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經根部，使其支配的區域產生暫時性麻痹的硬膜外阻滯。

椎

♀ 椎管內麻醉是怎么實施的呢？

患者側臥，身體平行垂直于手術床緣，胸膝蜷縮，在下背部定好位，用5ml的空針吸上麻藥，從皮膚逐層注入局麻藥，然后用引導針穿刺到硬膜外腔隙，如果是蛛網膜下隙阻滯，從引導針內穿入一根更細的小針，可見腦脊液流出，緩緩注入已配置好的局麻藥，使脊神經前后根同時被阻滯，很快你就感覺到下肢麻木，不能運動，一般平臥位后就阻滯滿意了，可以劃開皮膚手術；若是硬膜外麻醉，醫生將在引導針內置入一根細管子，再移去引導針，把細管固定留置于下背部，平臥后，分次注入局麻藥，約5—10分鐘后，你能感覺到下肢麻木感。分娩鎮痛時，在管子內注入濃度較低的麻藥，待產痛消失明顯時（約10分鐘）接上鎮痛泵，持續泵入局麻藥而止痛。以上整個過程，只有行局麻時，你可能會感到短暫的刺痛，在接下來的穿刺過程，幾乎不會再體驗到疼痛感了，有些會覺得背部脹痛感，但都在能接納的范圍內。

♀ 椎管內麻醉是怎么產生麻醉及鎮痛作用的呢？

行剖宮產時，疼痛主要是人為的切割、牽拉造成的，而人體的脊神經呈節段性分布，蛛網膜下隙麻醉是將局麻藥直接作用于脊神經前根、后根及脊髓，產生神經阻滯作用，麻藥所阻滯以下的感覺、運動、均被阻斷，可行手術，同時收縮血管及胃腸道的交感神經也被阻滯而出現低血壓、惡心、嘔吐的副作用，支配膀胱的骶部神經纖維很細，對局麻藥敏感，手術后出現尿潴留。經陰道分娩產生的疼痛是子宮收縮、胎頭下降對下腰部擴張造成的疼痛，硬膜外是節段性選擇，將低濃度局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯支配區域產生暫時性麻木，疼痛緩解，目前使用的羅哌卡因局麻藥只使疼痛消失而運動保留的特性，所以，行分娩鎮痛的準媽媽可以不痛，又可以雙下肢活動自如。

♀ 椎管內麻醉鎮痛作用持續多長時間？

準媽媽們擔心手術還沒完或寶寶還沒娩出，麻藥已代謝完而感到疼痛。我們采用的蛛網膜下隙麻醉與硬膜外持續麻醉聯合，一次蛛網膜下隙麻醉可以維持2小時左右，如果手術時間更長些，硬膜外放置的導管可以持續給藥，麻醉醫生會根據手術時間的長短、產婦對疼痛的敏感程度、手術刺激的強度或陰道分娩的進程，調整用藥計量，鎮痛效果可維持到手術結束或分娩結束。

♀ 椎管內麻醉有風險或并發癥嗎？

椎管內麻醉運用于臨床有一百多年的歷史，這一技術是成熟、安全、有效的，極其嚴重的并發癥罕見，但在臨床運用中也存在一定風險性。（1）頭痛：是原蛛網膜下隙麻醉最常見的并發癥之一，現在運用針內針，穿刺針很細，已很難發生了，表現為額頭、眼眶、后梢的脹痛，平臥減輕，站立加重，可在穿刺后6—12小時內發生，多數在麻醉后1—3天內發生，75%的患者持續4天后消失，10%持續1周。可增加補液、術后去枕平臥6小時，充足睡眠等措施緩解。（2）尿潴留：由于骶尾部神經被麻醉，使膀胱張力喪失，而發生過度充盈，導尿或導尿后留置尿管解決。（3）背痛：孕婦體重增加，姿勢改變，激素水平改變及骨質疏松造成背部疼痛，由穿刺引起的背痛很短暫，幾天內自動消失。

♀ 椎管內麻醉應注意些什么？

（1）不適宜行椎管內穿刺的有：①孕婦不愿接受；②孕婦有精神疾病，不能合作；③脊柱畸形或嚴重外傷史、嚴重腰背痛史；④穿刺部位或全身嚴重感染；⑤妊高癥患者，BP大于180/110mmHg；⑥有凝血障礙者。

（2）臨產后，進流質飲食，準備行預期剖宮產者，手術麻醉前禁食8小時以上，禁飲4小時以上。

（3）行椎管內分娩鎮痛的準媽媽們，背部背上小管子注藥后不能離開產房或病房，下床活動必須由家屬陪同攙扶。

♀ 椎管內麻醉會影響寶寶健康嗎？

這是準媽媽們最為關心的問題。其實通過母體硬膜外腔進入母體血液循環的麻藥很少，再到達胎兒體內的藥物計量微乎其微，沒有證據表明對胎兒帶來影響。臨床多中心大樣本觀察表明，合理用藥，椎管內麻醉對新生兒出生Apgar評分無影響，是非常安全的。我國的剖宮產麻醉及分娩鎮痛以椎管內麻醉為主。

準媽媽們，聽了以上介紹，相信你對產孩子所產生的憂慮、恐懼已釋懷，從1898年第一次實施蛛網膜下隙麻醉至今，椎管內麻醉經過一百多年的發展、不斷改進，此項技術安全、可靠、有效。